血栓弹力图对比血小板聚集率在轻中度急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗中的应用

李佳凯 肖颖秀

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）一般是指发病48 小时内，由于各种原因导致的大脑某一区域突然失去血液流动，神经细胞出现缺血缺氧性坏死，进而引起神经功能丧失的临床综合征［1］。据既往文献报道，急性缺血性脑卒中的发病率高（246.8/10 万/年），约占全部卒中类型的70.8%［2，3］。抗血小板聚集疗法是神经内科中最常见的临床治疗手段。然而，标准化的用药方案，使疗效存在较大的个体差异性。尤其，对于轻-中度的脑卒中而言，用药量太大容易增加出血风险，用药量太少，可能使疗效下降，影响预后。究其原因，在于缺少对血液功能全面、有效的监测。

血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）是一种通过检测血栓粘弹力的变化并以图形的方式动态反映凝血、血小板聚集和纤溶系统功能的方法［4］。然而，TEG 在脑卒中急性期中的应用还需进一步研究。因此，本项目拟评估TEG 在监测轻-中度脑卒中患者对抗血小板治疗的血液功能变化中的作用，为个体化用药指导上提供参考和奠定基础。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究纳入了自2021 年6 月至2022 年7 月来揭阳市人民医院就诊并住院的急性缺血性脑卒中患者。纳入标准：（1）符合中华医学会2018 年颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的关于急性缺血性脑卒中的相关诊断标准；（2）此次发病为首次发病；（3）首次就诊时经美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估的评分≤15 分。排除标准：（1）伴有癌症、颅内占位性病变、出血性疾病、肾衰竭或严重的心功能不全等相关疾病；（2）3 个月内进行过外科手术或发生严重急性感染的患者；（3）发病在时间窗内需要静脉溶栓或者血管内介入治疗的脑梗死患者；（4）急性心肌梗死患者或心源性脑梗死患者。所纳入样本共47例，其中男性24 例，女性23 例，患者的年龄为50-85 岁之间，平均（68.68±8.87）岁。所有患者住院时间为（12±2）天，在患者入院治疗前和治疗后出院时，分别完成血栓弹力图、血小板聚集功能和卒中量表的评估。本研究经广东省揭阳市人民医院伦理委员会审批通过（2022002），并且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 血栓弹力图的采集与检测血栓弹力仪为美国HAEM-OSCOPECORP 生产，型号为Thrombelastograph analyzer TEG-5000，配套高岭土（kaolin）等促进剂。采集过程：对入组的患者取其肘前静脉血（空腹状态下）；按照设备的操作说明指南对血液样本进行检测；最后通过设备附带的专业软件完成数据的分析，以获得TEG 参数。血栓弹力仪的操作者为本院内检验科医生，均接受过专业的厂家培训，对血栓弹力图的检测有扎实的技术掌握。本研究依托院内的脑卒中诊疗平台，对采集完成的血液样本，即送检验科进行血液功能的检测，最大限度保证血液的鲜度。

1.3 血小板聚集功能检测基于光学比浊法（light transmittance aggregometry，LTA）来检测血小板的聚集功能。利用美国Helena Laboratories 公司血小板聚集仪进行血小板聚集度的检测；试剂：腺苷二磷酸（ADP）试剂，1×1.0 ml（冻干品，复溶体积）；血液标本：使用0.11M 枸橼酸盐抗凝的全血；流程上，按设备说明指南，进行检验和分析。以吸光度（OD）的变化为主要分析指标代表血小板聚集度。定量血小板聚集率检测方法：Weiss 公式：其测量初始和最大OD 后，计算出标本的聚集百分率。（初始O.D-最大O.D）/初始O.D×100%=聚集百分率。

1.4 急性脑卒中的治疗与预后判断根据指南，对符合治疗标准的患者进行抗血小板治疗，主要应用药物为氯吡格雷（75 mg/次，1 次/d）+阿托伐他汀（20 mg/次，1 次/d），其他用药按照指南规范给予改善侧枝循环、神经保护和血压血糖等危险因素控制及康复锻炼。另外，治疗后较治疗前的NIHSS 评分降低2 分（≥2 分），认为治疗效果为有效［5］。

1.5 统计学方法数据的分析基于SPSS 22.00 软件完成。连续变量资料以（x±s）的方式表示，对治疗前后的计量资料比较采用配对样本t检验；计数资料如性别等，则以频数表示，采用χ2检验；对连续变量之间的相关性，采用斯皮尔曼（Spearman）相关系数进行分析（考虑部分数据不符合正态分布）。最后，利用受试者工作特征（ROC）曲线来分析各检验指标对疾病疗效的预测能力。P＜0.05 表示差异具有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 血栓弹力图治疗前后的变化见表1。

表1 血栓弹力图治疗前后的变化

2.2 治疗前后的血小板聚集率对比见表2。

表2 血小板聚集率治疗前后的变化

2.3 基线TEG、血小板聚集率与脑卒中严重度的相关性分析见图1。

图1（a）血栓弹力图的反应时间和NIHSS 评分呈负相关；（b）血栓弹力图的凝血综合指数和NIHSS 评分呈正相关

2.4 TEG 和血小板聚集率对疾病疗效的预测价值见图2。

图2 血栓弹力图的CL 值对疗效预测的受试者工作特征曲线（ROC）

3 讨 论

急性缺血性脑卒中疾病发展迅速，致残率高。然而，对于轻-中度的脑卒中患者而言，其发作时的神经缺损症状多较轻，缺血不严重或病灶仅为有限数量的脑细胞坏死，基于影像学检查难以明确诊断和指导治疗，为此寻找一种可以快速有效地监测血液功能、提供临床个性化用药指导的诊断方法尤其重要。

TEG 是一种通过检测血栓粘弹力动态变化的凝血功能检测方法，反映的是全血状态下凝血因子活性、血小板聚集功能、纤维蛋白原功能和纤维溶解功能，可为血栓性疾病中血液是否存在高凝状态的判断提供有力证据。我们发现脑卒中患者在治疗后血栓弹力图的凝血反应时间、最大振幅和凝血综合指数上，较治疗前存在显著性差异，提示血栓弹力图能有效跟踪疾病的发展，可以监测到抗血小板治疗后的凝血功能变化，而治疗前后的血小板聚集率未见显著性差异。究其原因，在于血栓弹力图是在全血状态下，监测整个凝血通路的变化，从血凝块启动到纤溶阶段各关键点的动态过程，为我们提供了凝血和纤溶的动态平衡等集成信息［6］。而传统的血小板聚集率试验依赖透光率的改变来反映血小板功能，并且分析过程需要进行高速离心，这可能会导致血小板激活或丢失对较小的血小板聚集团不敏感［7］。因此，评估在轻-中度脑卒中患者对抗血小板治疗的反应性上，血栓弹力图要优于传统的血小板聚集率试验。

另外，我们还发现了血栓弹力图和脑卒中严重度的相关性。其中，凝血反应时间与NIHSS 评分呈负相关，这与既往Zhang 等［8］人的研究一致，提示在脑梗死的进展中，由于大量的凝血因子被激活，血凝时间逐渐缩短，更容易聚集发生血栓使疾病恶化［9］。而凝血综合指数则和NIHSS 评分呈正相关，这意味着血液的高凝状态是影响脑卒中疾病进展的重要因素。同时基于受试者工作特征曲线的分析，我们还发现了凝血综合指数CL 值对疾病的治疗效果有预测作用。凝血综合指数是以R 值、K 值、α 角和MA 值为基础，综合计算得到的参数，是血小板功能、纤维蛋白原功能和纤溶系统功能的综合反映［10］。对于中度以下的脑卒中患者，其起病时较轻，血液功能的波动可能较小，且个体影响因素大，使得各个检查的单个指标难以精确反映血液状态，因而，基于综合计算得到的CL 值能够提供较为全面的信息，准确反映体内凝血功能状态。

综上所述，血栓弹力图在轻-中度急性缺血性脑卒中的诊断和疗效预测上，要优于血小板聚集率试验，其中，凝血反应时间（R 值）和凝血综合指数（CL 值）这两个指标的敏感性和特异性较高，然而，受限于本研究的样本量和入组标准，未来应进一步开展大样本量、多中心和纵向的研究来建立诊疗的参考值以及探索其他TEG 指标对疾病发展和转归的预测作用。