老年中耳疾病主客观听力检查结果分析

王燕 李楠 李世博 何雅琪 陈琪 赵立东 冀飞*

1 中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京 100853）

2 国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京 100853）

3 重庆医科大学附属第一医院（重庆 400042）

随着人口老龄化的加重，听力问题也逐渐成为老年群体关注的焦点。2021年的世界听力报告（World Report on Hearing）显示目前全球有15 亿人正在经历不同程度的听力损失，预计2050年或将增长至25 亿[1]。孙喜斌[2]等对全国第二次残疾人抽样调查所获得的数据进行分析，结果表明听力残疾的现残率为2.11%，其中60 岁以上人群占比最多（73.58%）。在老年听力残疾中，致残原因多为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声与爆震[3]，其中，中耳炎位于我国老年听力残疾致残原因的前三位，而老年性聋合并中耳炎会使听力损害情况更为严重。国际上也有针对中耳疾病的相关研究统计，埃及一项研究显示[4]，听力残疾最主要的致残原因为渗出性中耳炎，而阿曼的一项基于社区的横断面调查同样显示中耳疾病和老年性聋为老年患者耳聋的主要病因[5]。中耳疾病是临床上较为常见的耳部疾病，其种类复杂，主要包括分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、及其他类型中耳疾病[6,7]。分泌性中耳炎临床主要表现为鼓室积液和听力下降，老年则多表现为耳闷、耳鸣，且病程更长[8]；化脓性中耳炎主要表现为耳内反复流脓、有恶臭味、不同程度的鼓膜穿孔及听力减退[9]；中耳胆脂瘤可引起脑膜炎、面神经损害、脑脓肿等严重的并发症，同时具有侵袭性生长的特点[10,11]，且增殖程度与年龄及进展程度呈正相关[12,13]。老年患者具有病程长、机体保护能力下降以及内耳对病理因素更敏感和易损[14]等特点，使得中耳胆脂瘤对老年患者的损害比青年患者更为严重[15]；耳硬化症临床表现为鼓膜完整的渐进性传导性或混合性听力下降，同时伴有耳鸣、Willis 误听及眩晕等[16]。本研究将对老年中耳疾病群体听力学特征进行分析，为更高效、准确做出临床诊断提供帮助。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集中国人民解放军总医院2010年5月至2022年4月门诊60 岁以上患有中耳疾病的患者2976 例。男性1293 例，女性1683 例，平均年龄为67.65±6.04 岁。数据以耳为单位进行记录，得到纯音测听（Pure Tone Audiometry，PTA）完整气导125Hz～8000Hz、骨导250Hz～4000Hz 频率的测试数据4117耳，声导抗测试数据2117耳，ABR测试数据114耳。本研究按照10岁作为一个年龄分组，将现有数据分为60～70岁组、71～80岁组及＞80岁组。

1.2 测试设备及方法

1.2.1 纯音测听

所有患者在本底噪声符合国家标准GB/T 19885-2005 的隔声室内由听力学专业人员使用CONERA 诊断型听力计进行测试。本研究根据250Hz、500Hz、1000Hz 纯音气导平均听阈与2000Hz、4000Hz、8000Hz 纯音气导平均听阈的差值是否大于15dB作为标准对听力曲线进行划分[17,18]：

a)平坦型：差值小于等于15dB 时；b)上升型：差值大于15dB 且前者平均阈值大于后者时；c)缓降型：差值大于15dB，小于等于30dB且前者平均阈值小于后者时；d)陡降型：差值大于30dB 且前者平均阈值小于后者时。

1.2.2 声导抗测试

使用经校准的中耳分析仪在标准隔声室内进行测试。收集患者鼓室图及镫骨肌声反射测试结果。鼓室图使用226Hz 的探测音，采用Jerger 分型进行描述。记录患者同侧1k、2kHz 及对侧0.5k、1k、2k、4kHz的声反射情况。

1.2.3 听性脑干反应测试

听性脑干反应（Auditory Brainstem Response,ABR）测试在本底噪声≤35dBSPL 的标准电磁屏蔽室内进行，测试采用智听（INTELLEGNT HEARING）电生理测试平台。测试记录患者I、III、V 波潜伏期及波间期。

2 结果

2.1 一般情况统计

2010年至2022年门诊老年中耳疾病患者就诊人数分布如图1所示。共收集患者2976 例，男性1293 例，女性1683 例，男女比例为1：1.3，年龄范围为60-94 岁，平均年龄为67.65±6.04 岁，中位数为66 岁。其中60-70 岁组共2241 例，71-80 岁组共609 例，＞80 岁组共126 例（图2）。根据2021年WHO 听力损失分级标准，有中耳病变但听力仍在正常范围内111例，轻度听力损失861例，中度听力损失759例，中重度听力损失624例，重度听力损失309 例，极重度听力损失117 例，完全听力损失52例，单侧聋143 例（图3）。单侧患有中耳疾病1001例，双侧患有中耳疾病1975 例。对所有患者患病情况进行分类，结果显示中耳炎2413 例，占比最大，中耳术后复查339 例，中耳胆脂瘤172 例，其他类型中耳疾病52例（图4）。

图1 每年门诊老年中耳疾病患者就诊人数分布Fig.1 Annual distribution of elderly patients with middle ear disease in outpatient department

图3 WHO听力损失分级占比Fig.3 Proportion of graded hearing loss in WHO

图4 疾病类型及占比Fig.4 Disease types and proportions

2.2 纯音测听结果分析

本研究获得完整的纯音测听结果4117 耳，全部患者各频率听阈以平均数±标准差表示，气骨导差值以各频率气骨导听阈平均值求差（表1）。结果显示2000-8000Hz 气导听阈下降最明显；骨导250Hz与500Hz、1000Hz与2000Hz之间差异性较明显。低频250Hz气骨导差最大为34.36dB HL。

表1 全部患者各频率听阈平均值±标准差（dB HL）Table 1 Mean±standard deviation(dB HL)of hearing threshold for all patients

2.2.1 不同性别间纯音测听结果分析

表2为不同性别间的纯音平均听阈比较，结果显示男性和女性气导听阈在2kHz 与4kHz 频率间下降最明显（16.52dB，10.30dB），骨导听阈在1kHz到2kHz 频率间下降趋势最大（13.55dB，11.62dB）。男女性均表现出明显的高频听力下降，且250Hz 处气骨导差最大，2kHz 处气骨导差最小。对不同性别间的平均听阈及气骨导听阈差值进行统计学比较，结果显示二者气导阈值无显著性差异，骨导阈值及骨气导差有显著性差异（表2）。

表2 不同性别间患者各频率听阈平均数±标准差（dB HL）Table 2 Mean±standard deviation(dB HL)of hearing threshold at different frequencies in patients of different genders

2.2.2 各年龄组间纯音测听的结果比较

各年龄段均表现出高频听力下降，且250Hz 处气骨导差最大，2kHz 处气骨导差最小。对各年龄组间平均听阈、以及组间气骨导差值使用单因素ANOVA 检验进行统计学分析，结果均显示有显著性差异（表3）。

表3 不同年龄组间各频率听阈平均数±标准差（dB HL）Table 3 Mean±standard deviation(dB HL)of hearing threshold at different frequencies in different age groups

2.2.3 听力曲线类型的分布情况

本研究获得听力曲线4950 耳，男性主要表现为上升型和缓降型，女性则以上升型为主。对不同性别及不同年龄组间的患者的听力曲线类型分布运用卡方检验进行统计学比较，结果显示不同性别及各年龄组之间患者的听力曲线类型分布均存在显著性差异（P＜0.001）。由此可看出，不同性别主要的听力曲线类型占比不同，随着年龄的增长缓降型和陡降型占比增大（表4、表5）。

表4 不同性别听力曲线类型的分布情况Table 4 Distribution of hearing curve types of different genders

表5 不同年龄组间听力曲线类型的分布情况Table 5 Distribution of hearing curve types among different age groups

2.3 声导抗测试结果分析

本部分以耳为指标共纳入2117 耳。根据Jerger 分型，A 型449 耳（21%），Ad 型100 耳（5%），As 型69 耳（3%），B 型587 例（28%），C 型802 耳（38%），因术后腔体改变等原因未引出110 耳（5%）（图5）。

图5 鼓室图分型占比Fig.5 Tympanic classification proportion

2.3.1 镫骨肌声反射

通过各频率声反射引出情况（表6）可以看出同侧声反射引出情况均比对侧好。

表6 各频率声反射引出情况Table 6 Elicitation of sound reflection at each frequency

运用卡方检验探究声反射引出情况与性别、年龄、鼓室图之间的关系（表7，表8）。结果显示声反射单频及全频引出情况与性别、年龄均无统计学差异；A 型鼓室图声反射单频引出率相较全频明显增高且有统计学差异（P＜0.001）；其余鼓室图类型声反射单频及全频引出率相差不大；声反射引出情况与鼓室图不同分型之间存在显著性差异（P＜0.001）。

表7 声反射单频引出情况分析Table 7 Analysis of single frequency extraction of acoustic reflection

表8 声反射全频引出情况分析Table 8 Analysis of full frequency extraction of acoustic reflection

2.4 听性脑干反应结果分析

本部分以耳为指标，共纳入114 耳，60-70 岁组94 耳，71-80 岁组20 耳。测试结果显示，I、III、V 波引出率分别为60.53%、62.28%及84.21%。I、III、V波潜伏期分别为1.69±0.2ms、3.96±0.2ms 及5.88±0.27ms，I-III波间期为2.26±0.14ms，III-V波间期为1.92±0.2ms，I-V波间期为4.17±0.2ms。

2.4.1 性别和年龄对I、III、V波引出情况的影响

对不同性别和年龄患者的I、III、V 波引出情况进行比较，不同性别和年龄条件下，V 波引出率最高。统计学分析发现年龄和性别与各波的引出情况之间不存在显著性差异。

2.4.2 性别和年龄对I、III、V波潜伏期和波间期的影响由表9可见男性潜伏期均长于女性，III-V间期和I-V间期也较女性有延长。对其运用独立样本T检验进行统计学分析，结果显示不同性别患者的I波潜伏期和III-V 波间期有显著性差异（P＜0.05），不同年龄组患者的I、III、V 波潜伏期和波间期之间没有显著性差异。

表9 不同性别和年龄I、III、V波潜伏期和波间期Table 9 Latency and interwave periods of I,III and V waves for different genders and ages

3 讨论

中耳炎在老年群体中的发病率仅次于老年性聋[19]。本研究对十年来门诊老年中耳疾病患者数据进行统计，结果显示近年来因中耳问题就诊的老年患者数量呈递增趋势，以中耳炎为最，年龄分布主要集中在60-70 岁，此年龄段患者的听力损失以轻至中重度为主。

目前国内外针对老年中耳疾病的大样本调查多集中于流行病学、临床特点、影响因素及手术疗效等方面，鲜少对听力学表现进行探索，目前对于老年中耳疾病人群听力学表现的描述也仅限于纯音听力图的量化或特征分析。本文对纯音测听的结果进行统计分析，结果显示不同性别、年龄组间的平均听阈及气骨导听阈差值有显著性差异，这与Hoffman 等[20]的研究结果相同。不同性别及各年龄组之间患者的听力曲线类型分布存在显著性差异，说明不同性别在特定频率（如低频下降导致的上升型，高频下降导致的陡降型）的听力损失程度及占比可能有所差异，且随着年龄的增长缓降型和陡降型占比增大，提示年龄与高频听力损失的加重密切相关。

本文针对不同性别的患者进行了分组研究，结果显示中低频女性阈值较高，高频男性阈值较高，但各频率气导听阈不存在明显的性别差异，骨导听阈及气骨导差存在显著性差异。按照年龄对入组老年患者进行分组研究，结果表明70 岁以上患者听力下降相较60-70 岁更为明显，但不同年龄组间的气骨导差值差距并不大，可以反映出患者在70岁以上时出现明显的听力下降，且此时期气骨导阈值同时升高，这可能与老年人自身随年龄增长而出现的老年性聋有关，与雷磊[21]的研究结论相一致。老年中耳疾病的机制和原因复杂，有些中耳炎因病程较长，中耳传音结构遭到破坏，对患者的内耳功能也会造成损害，此外叠加年龄因素导致的感音性听力损失，最终形成混合性耳聋，这可能也是患者骨导阈值有所提高的主要原因[22]。对于传导性损失成分的干预，可能无法解决与年龄相关的听力损失成分带来的听力障碍。

老年中耳疾病患者的听力曲线主要表现为上升型听力曲线（51.68%）和缓降型听力曲线（31.42%），只有极少数表现为平坦型（1.91%）。随着年龄的增长缓降型和陡降型占比增大，且各年龄组间差异具有统计学意义，验证了老年中耳炎患者会逐步合并由年龄因素引起的神经性听力损失。声导抗测试结果显示患者C型鼓室图占比最大，其次为B 型，A 型较少；声反射的引出情况与鼓室图之间也存在关联，A 型鼓室图对应声反射单频引出率相较全频明显增高，其余鼓室图类型对应声反射单频及全频引出率相差不大，验证了临床上鼓室图和声反射的异常对中耳问题的初步诊断有一定的提示作用，但不能完全依赖此结果进行诊断，要结合临床实际情况与其他听力学检查综合判断。本研究共有353 耳引出了同侧声反射，对应平均纯音听阈为28.19 dB HL，引出的原因可能是此部分患者纯音听阈较好，较大强度的声音足以引其镫骨肌保护性收缩，从而引出声反射。在患耳纯音听阈较好的基础上，患者对侧声反射能引出的原因不排除①对侧为健耳；②对侧耳有中耳问题但纯音听阈较好（正常范围内）；③对侧耳有轻度感音神经性聋且声反射可引出。

本研究还针对部分患者进行了ABR 测试并探究各波的引出情况，结果表明，在老年中耳疾病人群的各性别和年龄段中V波引出率最高，不同性别患者I波潜伏期和III-V波间期有显著性差异，不同年龄组患者各波引出情况、波间期之间没有显著性差异。有以往研究表明有年龄相关性听力损失人群ABR 各波潜伏期与同年龄段健听人群相比，I 波潜伏期有差异性，其余各波与波间期无统计学差异[23,24]，与本文结果一致。本研究在此基础上进一步比较，结果表明I、III 波潜伏期较有年龄相关性听力损失人群有延长，V 波潜伏期差异不大，这可能与患者本身存在传导性听力损失及样本量有关，后续会进一步研究。

本文研究结果也提示了老年群体听力确实存在自然衰退的现象。年龄引起的老年性聋虽然是不可抗力的主要听障因素，但是患者可以通过采取针对性的措施，提高免疫力，预防中耳炎等中耳疾病的产生与复发[25]。同时，本文通过大样本的数据进行的听力学特征分析，为今后临床上对老年中耳疾病患者的诊断提供了依据。

4 结论

老年传导聋患者气骨导差在250Hz 和4000Hz处最大，但需注意老年人在进行骨导测试时的理解配合以及区分振触觉、经气放射等在骨导低、高频易发生的问题，以提高纯音测听的准确性。气导平均听阈高频下降最明显，且无性别差异。不同性别主要的听力曲线类型占比不同，随着年龄的增长缓降型占比增大。A 型鼓室图声反射单频引出率相较全频明显增高，其余鼓室图类型声反射单频及全频引出率相差不大，在临床上鼓室图和声反射的异常对中耳问题的初步诊断有一定的提示作用，还需结合实际情况和其他听力学检查结果综合判断。传导性听力损失可使ABR 潜伏期延长，但对波间期的影响较小。

老年中耳问题具有病程长、病情重、易存在并发症、恢复慢等特点，应早诊断早治疗。且老年人对听力下降反应不敏感，更需要准确地查出隐藏在老年聋中的传导性听力损失部分，因此利用大数据探究其完整的听力学特征可以为临床提供更高效和准确的诊断。