靳三针治疗痛风性关节炎慢性期的随机对照试验

2023-05-22 09:42曾智君温健辉袁青

广州中医药大学学报 2023年5期

曾智君，温健辉，袁青

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006）

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其临床特征为血尿酸水平升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形等。痛风性关节炎慢性期多由急性关节炎反复发作，血尿酸水平长期控制不达标发展而来。长时间的高尿酸水平导致尿酸盐结晶析出、沉积于关节周围组织中，随着时间进展，受累关节逐渐增多，逐渐形成痛风石，发展成为慢性炎症，若治疗不当便会再次诱发急性发作[1-2]。慢性期患者常因持续的高尿酸血症，触发机体产生胰岛素抵抗、脂肪代谢异常，故常伴发心血管系统疾病、慢性肾脏病、代谢综合征等相关疾病[3-5]。随着我国居民膳食结构的改变，如高嘌呤、高果糖饮食的流行，我国痛风性关节炎发病率呈逐年上升趋势，已成为一个不可忽视的居民健康问题[6]。因此，痛风性关节炎的防治也已成为学者们关注和研究的热点问题之一。

目前西医治疗痛风性关节炎慢性期的核心目标是控制血尿酸水平达标，临床常用药物按作用机制分为促进尿酸排泄和抑制尿酸生成两类，前者如苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等，后者如别嘌醇、非布司他等。上述药物降尿酸效果确切，但往往需要长期服用，一旦停用容易导致关节炎复发、血尿酸反跳性升高，并且具有不少毒副作用，而由毒副作用引发的医源性疾病将会阻碍治疗效果的发挥[7-8]。针灸可以通过改善微循环、血液流变学、嘌呤代谢，减轻患者疼痛症状，降低炎症反应，减少痛风石形成，并可通过调节免疫系统，减轻滑膜损伤和修复软骨，恢复患者关节功能来治疗痛风性关节炎[9-10]，且无明显毒副作用，较西医治疗具有一定优势。

靳三针疗法是岭南十大针灸流派之一，经过几十年的传承与发展，广泛应用于临床各系统疾病。本研究在脏腑辨证与经络辨证理论指导下，采用靳三针疗法，选取肠三针（天枢、关元、上巨虚）、肝脾肾三脏的背俞穴（肝俞、脾俞、肾俞）以及足三阴经的输穴（太白、太溪、太冲）等三组穴位进行治疗，并以口服西药非布司他作为对照，比较两种治疗方案对痛风性关节炎慢性期临床症状体征、血清尿酸水平的影响，探讨靳三针疗法治疗痛风性关节炎慢性期的临床疗效及优势，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 样本量估算本研究为随机对照试验，运用成组设计两样本计量资料的样本含量估算方法进行样本量估算，并考虑到脱落的情况，至少需纳入的病例数为60例。

1.2 研究对象及分组研究方案经广州中医药大学附属宝安中医院（即深圳市宝安区中医院）医学伦理委员会审核批准（伦理批号：KY-2021-020-01）后，收集2021 年3 月至2021 年12 月就诊于广州中医药大学附属宝安中医院肾病科、风湿病科门诊，符合本研究纳入标准的脾肾两虚兼痰瘀痹阻型痛风性关节炎慢性期患者，共66 例。采用随机数字表法，按1∶1的比例将患者随机分配到针刺组和药物组，每组各33 例。所有受试者均签署了知情同意书。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准痛风性关节炎诊断标准：参照2015 年美国风湿病协会（ACR）、欧洲风湿联盟（EULAR）共同制定的痛风诊断标准[11]。慢性期诊断标准：参照中华医学会风湿病学分会2004 年发布的《原发性痛风诊治指南（草案）》[12]中有关慢性期痛风的诊断标准：痛风性关节炎反复发作，迁延不愈，关节症状持续不缓解，持续高尿酸血症未获满意控制，或伴痛风石形成是此期的临床特点。高尿酸血症诊断标准：参照中华医学会内分泌学分会制定的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》[13]：在非同日正常嘌呤饮食状态下2 次测得空腹血尿酸＞420 μmol/L（7 mg/dL）。

1.3.2 中医诊断标准中医疾病诊断标准：参照1994 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[14]中“痛风”的诊断标准。中医证候诊断标准：参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[15]制定，中医证型为脾肾两虚兼痰瘀互结证。主症：关节疼痛反复发作，关节肿大，严重者关节僵直畸形。次症：指（趾）皮下硬节或多发痛风石，关节局部肤色晦暗，腰膝酸软，大便溏泄，神疲乏力，肢体沉重。舌脉：舌体胖大或有瘀斑、瘀点，苔腻，脉弦滑或涩。满足主症，兼见次症，参考舌脉，即可诊断。

1.4 纳入标准①符合上述痛风性关节炎的诊断标准，且处于慢性期；②符合中医脾肾两虚兼痰瘀痹阻证的辨证标准；③年龄18～65 岁，性别不限；④治疗前2周内未使用降尿酸药物或非甾体抗炎药，1 个月内未使用激素类药物；⑤意识清醒，思维清晰，能理解并配合完成研究；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.5 排除标准①不符合纳入标准的患者；②先天性代谢性疾病、骨髓增生性疾病、糖尿病酮症酸中毒等引起的继发性高尿酸血症和痛风，以及肾功能衰竭的患者；③伴有其他系统严重疾病，如严重心脑肾血管疾病、血液系统疾病、肿瘤疾病、精神疾病等，或有严重外伤、近期手术和消化性溃疡的患者；④正在服用硫唑嘌呤或巯嘌呤的患者；⑤痛风性关节疼痛视觉模拟量表（VAS）评分≥7分的患者；⑥存在巨大痛风石，导致关节严重畸形、僵硬、丧失功能（可能难以评估缓解和复发）的患者；⑦有针刺禁忌症或非布司他过敏的患者；⑧妊娠期及哺乳期妇女；⑨正在参加其他研究项目的患者。

1.6 剔除、脱落标准①研究期间因疗效不佳或出现不良反应，自动提出退出研究的患者；②因个人原因退出研究的患者；③研究期间依从性差的患者；④研究期间同时参与其他治疗痛风的临床研究的患者；⑤研究期间违反试验原则的患者。

1.7 中止标准研究期间受试者发生严重不良事件，经评估认为不宜再继续参与研究的患者。

1.8 治疗方法

1.8.1 针刺组给予靳三针疗法针刺治疗。取穴：肠三针（天枢、上巨虚、关元）、肝俞、脾俞、肾俞、太溪、太白、太冲（以上穴位均取双侧）。操作方法：针刺前嘱患者放松心情，帮助患者选择合适的体位，注意保护患者隐私。定位后，用安尔碘（上海利康消毒高科技有限公司生产）进行常规消毒。先取俯卧位针刺背俞穴，取1.5 寸毫针（环球牌一次性1.5 寸无菌针灸针，规格：0.30 mm× 40 mm），采用缓慢进针法垂直进针，进针深度约0.8～1.2 寸，进针后采取平补平泻法，留针30 min，每隔10 min 飞法行针1 次；再取仰卧位针刺肠三针及其余腧穴，进针前行皮肤常规消毒，取1.5寸毫针针刺肠三针，采用缓慢进针法垂直进针，进针深度约0.8～1.2 寸，进针后采取平补平泻法，留针30 min，每隔10 min 飞法行针1 次；再取1寸毫针（环球牌一次性1 寸无菌针灸针，规格：0.30 mm×25 mm），其他腧穴采用缓慢进针法垂直进针，进针后行导气同精法，留针30 min。疗程：隔天针刺1次，每周治疗3次，连续治疗8周。1.8.2 药物组给予口服非布司他片治疗。用法：非布司他片（商品名：优立通，江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20 130058；规格：40 mg× 6 片× 2 板/盒），口服，每日1 次，每次40 mg，于早餐后服用。治疗后若血尿酸水平低于280 μmol/L，将剂量改为每天20 mg，连续服用8周。

1.8.3 注意事项所有患者在治疗期间均接受相同的健康宣教，包括饮食习惯、生活作息及相关注意事项等。若因尿酸水平波动、饮食或其他因素诱发痛风急性发作，应抬高患肢，减少活动，予冰袋外敷，同时予双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药有限公司生产，批准文号：国药准字H11 021640；规格：25 mg/片，30 片/盒），每次75 mg，吞服，并记录在用药记录上。

1.9 观察指标及疗效评价标准

1.9.1 主要症状体征评分从关节疼痛程度、肿胀程度、压痛程度、活动程度及痛风石情况5个方面评估关节情况，由研究人员记录各个项目评分，最后计算总分，分值越高，说明症状越严重。（1）疼痛程度：0 分为无疼痛；2 分为轻度疼痛，可以忍受，不影响日常生活；4 分为中度疼痛，不活动也有明显疼痛，可以忍受，影响工作及睡眠；6 分为重度疼痛，不活动也有难以忍受的疼痛，影响工作及睡眠。（2）肿胀程度：0 分为无肿胀；2 分为轻度肿胀，关节周围凹陷轮廓微隆起，未超过附近骨突出部；4 分为中度肿胀，肿胀与骨突出部相平，无关节积液；6分为重度肿胀，肿胀处已高出骨突出部，伴关节积液。（3）压痛程度：0 分为无压痛或压痛消失；1 分为轻度压痛，可以忍受；2分为中度压痛，患者皱眉不适，尚可忍受；3 分为重度压痛，按压关节时患者迅速将肢体抽回。（4）关节活动度：0 分为关节活动无受限；1 分为关节活动轻度受限，活动度减少＜30%；2 分为关节活动明显受限，30% ≤活动度减少＜60%；3分为关节活动严重受限，活动度减少≥60%，或关节僵直。（5）痛风石：0 分为无痛风石；1 分为手足耳等部位的痛风石最大者直径在1.0 cm 以下，皮肤紧张；2 分为痛风石上的皮肤紧张、变薄，痛风石最大者直径为1.0～1.5 cm 左右；3 分为手足及其他部位有痛风石，其皮肤紧张菲薄，痛风石最大者直径在1.5 cm 以上，或形成溃疡，有分泌物。观察2 组患者治疗前后关节疼痛程度、肿胀程度、压痛程度、活动度、痛风石评分的变化情况。

1.9.2 血尿酸水平检测分别于治疗前和治疗后检测正常嘌呤饮食状态下的空腹血尿酸水平，具体检测由医院检验科完成。观察2组患者治疗前后血尿酸水平的变化情况。

1.9.3 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[15]，根据治疗前后痛风症状、体征量化评分的改善率评价疗效：改善率=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分× 100%。具体疗效评价标准：临床痊愈：治疗后临床症状、体征消失或基本消失，改善率≥90%；显效：治疗后临床症状、体征明显改善，67% ≤改善率＜95%；有效：治疗后临床症状、体征均有明显好转，33% ≤改善率＜67%；无效：治疗后临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，改善率＜33%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9.4 安全性评估试验过程中，详实记录受试者出现的不良反应及意外伤害，并由研究者立即对不良事件进行风险评估，给出处理意见，并决定是否需要退出研究。所有不良事件的详细信息均应记录在案，包括发生时间、表现、处理、转归等，并进行分析。

1.10 数据录入和统计方法

1.10.1 数据录入采用Microsoft Excel 2016 软件建立患者信息数据库，研究者在录入数据时采用双人审核校对，进行二次审核，确保数据的准确性和完整性，并对入库的数据进行校对、核查和整理。

1.10.2 统计方法应用SPSS 26.0 统计软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料用平均秩和四分位数[R（P25，P50，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内治疗前后比较采用WilcoxonZ检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，有6 例患者脱落，最终完成试验60 例，针刺组和药物组各30 例。药物组30 例患者中，男18 例，女12 例；年龄30～54 岁，平均（43.93 ±6.42）岁；病程2～11 年，平均（5.70±2.10）年。针刺组30 例患者中，男19 例，女11 例；年龄31～59 岁，平均（45.50 ± 6.74）岁；病程2～10 年，平均（5.53 ± 2.22）年。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗8 周后，针刺组的总有效率为86.7%（26/30），药物组为73.3%（22/30）；组间比较（秩和检验），针刺组的疗效明显优于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组痛风性关节炎慢性期患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of gouty arthritis patients at chronic phase[例（%）]

2.3 2 组患者治疗前后主要症状体征评分比较表2～表6 结果显示：2 组患者治疗前后的关节疼痛、肿胀、压痛、活动度、痛风石评分均不服从正态分布（P＜0.05），故采用非参数检验。治疗前，2 组患者的关节疼痛、肿胀、压痛、活动度、痛风石评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的关节疼痛、肿胀、压痛、活动度评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而2 组治疗前后的痛风石评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，针刺组治疗后对关节疼痛、肿胀、压痛、活动度评分的改善作用均明显优于药物组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而在改善痛风石评分方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组痛风性关节炎慢性期患者治疗前后关节疼痛评分比较Table 2 Comparison of joint pain scores between the two groups of gouty arthritis patients at chronic phase before and after treatment[（P25，P50，P75），分]