强化护理干预在过敏性鼻炎病人尘螨皮下免疫治疗延迟注射后重新治疗中的应用

吕 巍，张 媛，2，张 罗，2*

1.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730；2.北京市耳鼻咽喉科研究所鼻病研究北京市重点实验室

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是鼻黏膜接触过敏原后引发的免疫球蛋白E（IgE）介导的、2 型辅助性T 细胞（T helper cells1,Th2）免疫反应为主的Ⅰ型变态反应炎症，临床表现为鼻塞、鼻痒、清水样涕以及连续喷嚏等，严重影响病人的生活质量。一项来自全国18 个城市跨度6 年的纵向研究显示，过敏性鼻炎患病率升高[1]，提示随着我国经济的快速发展，工业化水平提高，生态环境和人们的生活方式逐渐改变，过敏性鼻炎在我国的发病率呈现显著升高趋势，因此造成的巨大社会经济负担不容忽视。目前，对于过敏性鼻炎的治疗原则主要包括病人教育、避免接触过敏原、药物治疗及过敏原特异性免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）4 个环节，其中AIT 是世界卫生组织推荐使用的目前唯一针对病因的、通过免疫调节机制产生长期疗效的治疗方法[2]。我国已明确最常见的吸入性过敏原为屋尘螨和粉尘螨[3]，而国内针对尘螨的AIT 方式主要包括皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy,SCIT）和舌下免疫治疗两种[4]。由于SCIT 整体治疗时间较长，一般建议3～5 年，花费较高，注射时间间隔不固定，同时鉴于病人致敏原状况复杂、环境暴露因素不可控及个人原因导致注射时间延迟等因素，病人在治疗过程中常出现中途脱落、不良反应发生率增高等问题，直接影响SCIT 的整体管理以及治疗效果。鉴于此，如何通过护理干预来减少病人因为延迟注射而导致的中途脱落、不良反应发生及对疗效的影响是AIT 病人管理的关键问题。本研究旨在观察强化护理干预与常规护理干预对过敏性鼻炎尘螨SCIT 延迟注射后重新治疗效果的影响，进而提出更有针对性的护理策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月1日—2020年6月1日进行尘螨集群SCIT 达到维持剂量且由于个人原因出现延迟注射超过16 周的72 例病人，所有病人在初始治疗开始前均经由临床医生诊断为尘螨过敏性鼻炎，具体筛选及治疗标准遵循过敏性鼻炎相关指南[5]，并经由本人或者监护人同意并签署尘螨SCIT 知情同意书，采用丹麦ALK 公司的安脱达屋尘螨皮下注射疫苗进行治疗。根据SCIT 治疗规范，在治疗过程中出现延迟注射超过16 周者，均需从初始剂量开始重新注射[4]。具体集群SCIT 重新注射方案见表1[6]。将72 例病人随机分为强化护理组和常规护理组，每组36 例。

表1 SCIT 重新注射方案

1.2 护理干预

1.2.1 常规护理组

1.2.1.1 注射前的危险因素评估 ①基础病情：充分评估最近3 d 病人鼻、眼、肺及皮肤过敏症状的严重性；在上1 次注射之后，最近出现反应的情况，包括反应的性质和严重程度（局部红肿、全身反应、是否需要额外的抗过敏治疗）；相关过敏原暴露史；特应性皮炎的严重程度。②合并症：仔细询问病人近期并发的感染、合并疾病情况及是否合并妊娠。③用药和饮食情况：询问近期是否进行过疫苗接种；最近3 d 使用的药物；最近药物使用的变化，特别是β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体类抗炎镇痛药，有可能增加全身不良反应的发生或是使过敏反应更难于治疗。

1.2.1.2 严重不良反应危险因素的预防 ①严格的治疗前评估：有无合并哮喘及近期有无发作，峰流速需要大于预计值的70%，否则建议控制平稳后推迟注射；②对于近日有显著过敏原暴露史者，建议注射前2 h 口服抗组胺药；③注射前核对姓名和剂量，注射前充分摇匀变应原液、注射后至少观察30 min；④完善的急救措施和药品。

1.2.2 强化护理组 在常规护理干预的基础上增加护理宣教、心理护理和多维联合方案管理病人。

1.2.2.1 护理宣教 ①仔细查看病人既往注射的护理记录，总结病人出现局部或者全身不良反应的危险因素，比如过敏原高暴露、合并上呼吸道感染、近期过敏症状严重却未予以对症药物治疗等，告知病人并宣教规避或干预方式。②向病人或监护人再次强调进行免疫治疗的重要性，该治疗可以从根本上改变病人对尘螨过敏的体质，改变过敏的自然进程，减少未来进展为哮喘及发生新的过敏原的机会。③向病人充分解释遵医嘱连续进行免疫治疗的意义，即持续治疗3～5 年方可达到10 年左右的远期疗效，如果持续治疗不足3 年，远期疗效不明确。

1.2.2.2 心理护理 在整个再次注射过程中，使用专业并真诚的话语向病人或监护人作护理宣教，取得病人对护理人员及治疗中心的信任，积极讲解过敏性疾病的危害性及对学习、工作和生活的影响，同时告知病人通过规范治疗可能使过敏性疾病得到良好控制，减轻病人尤其是儿童病人家长的心理负担。同时，嘱咐其虽然既往出现了延迟注射，但通过本次重新注射可以达到同样的治疗目的，在此过程中，需要病人及监护人严格遵照治疗规范来医院进行持续性注射。

1.2.2.3 多维联合方案管理病人 使用向病人发放纸质注射管理档案、医院短信平台、科室联系电话和微信平台4 个维度进行病人管理，包括记录和通知病人下次注射时间、询问近期危险因素、治疗疗效和安全性评估等，其中微信平台可对病人提供24 h 治疗过程中的突发事件的报告和处理，由护理团队第一时间反馈给主诊医生进行相应处置。

1.3 效果评价

1.3.1 治疗疗效 采用综合症状和药物评分（Combined Symptom and Medication Score,CSMS) 进行评价。鼻部症状包括鼻痒、喷嚏、鼻溢和鼻堵，各症状评分标准为0～3 分，其中，0 分为无症状；1 分为轻度症状；2 分为中度症状；3 分为重度症状满分（12 分）除以4 为症状评分。鼻炎对症药物总分为0～3 分，其中，0 分为不用药；1 分为只用了抗组胺药物而未用其他药物；2 分为使用了鼻用类固醇激素，联合使用/未使用抗组胺药物；3 分为使用了口服激素，联合使用/未使用抗组胺药物，联合使用/未使用鼻用类固醇激素。两者相加为联合评分。分别在再次注射基线和达到维持量半年后两个时间点进行评估。

1.3.2 不良反应发生率和严重程度 详细记录重新注射后的不良反应，不良反应主要包括局部不良反应和全身不良反应，其中局部不良反应包括红晕、肿胀、硬结、坏死等。全身反应指注射部位以外的器官的症状，包括休克、喉水肿、支气管痉挛、鼻炎、过敏性结膜炎、血管性水肿、荨麻疹、全身性红斑、注射部位以外其他部位的皮肤瘙痒、血管炎等。不良反应发生率=发生至少1 次不良反应的人数/总人数×100%。

1.3.3 满意度 重新注射达到维持量半年后评价病人对重新注射的医疗活动中对本中心护理及其他医务人员的满意度，评分0～5 分，0 分为不满意，5 分为非常满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。定性资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Kolmogorov-Smirnov 检验分析数据的分布情况，对于正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内治疗前与治疗后疗效对比采用配对t检验；非正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P25,P75）]进行描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 人口学特点 在治疗期间，常规护理组有6 例（16.7%）脱落，多于强化护理干预组（1 例，2.8%）脱落，两组间脱落人数差异有统计学意义（P=0.047）。其中常规护理组6 例脱落的主要原因分别为忘记来医院就诊再次需要倒退剂量（3 例）、疗效不满意（1 例）、注射后出现鼻眼症状发作担心安全性问题（1 例）、担心重新注射后疗效不良因而放弃（1 例）；强化护理干预组1 例脱落的主要原因为对疗效不满意。两组受试者在年龄和性别基本匹配（P＞0.05）。入组时，两组病人的过敏性鼻炎病程时间相似（P=0.290）。强化护理干预组和常规护理组入组时人口统计学特征比较见表2。

表2 两组人口学资料比较

2.2 两组治疗前后CSMS 评分比较（见表3）

表3 两组治疗前后CSMS 评分比较 单位：分

2.3 两组不良反应发生率比较（见表4）

表4 两组不良反应发生率比较 单位：例（%）

2.4 两组满意度比较（见表5）

表5 两组满意度比较[M（P25,P75）] 单位：分

3 讨论

过敏性鼻炎是一种严重的全球性公共健康问题，其直接或间接地对社会经济带来了巨大的影响。据估计，我国有将近2.4 亿人患有过敏性鼻炎，同时有约0.67 亿例病人同时合并哮喘[1]。引发过敏性鼻炎的主要原因是暴露于环境中的吸入性过敏原，其中包括室外和室内过敏原。室外过敏原主要涉及花粉，多与季节性或间歇性过敏性鼻炎发病相关；而室内过敏原通常涵盖螨虫、动物皮屑、蟑螂和真菌等，是全年性或持续性过敏性鼻炎的主要原因。尘螨是一种常见的室内过敏原，据统计，目前在全球范围内尘螨过敏的病人有6.4×107～1.3×108例，并且约有50%的病人有对尘螨过敏的临床症状[7]。一项来自我国4 个地区17 个城市的研究发现，在过敏性鼻炎及哮喘病人皮肤点刺实验结果中，有59.0%的病人对粉尘螨和57.6%的病人对屋尘螨呈阳性[3]。另一项在28 个省市进行的大样本研究结果确立了尘螨是我国最重要的过敏原[8]。

过敏性鼻炎的治疗原则主要包括病人教育、避免接触过敏原、药物治疗及AIT，其中AIT 是目前唯一针对病因的、通过免疫调节机制产生长期疗效的治疗方法。自1911 年英国学者报道用过敏原浸液皮下注射治疗花粉症以来，AIT 已被广泛用于治疗过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、哮喘等过敏性疾病。尘螨的国际标准化皮下疫苗2004 年引入我国，成为尘螨过敏性鼻炎重要的病因治疗方式，但迄今全国只有10 万余例病人接受了SCIT，这主要与SCIT 费用较高且周期较长有关，一般病人需要治疗3～5 年，而在此过程中，病人由于各种原因出现注射时间延迟，均可能导致病人需倒退甚至重新开始起始注射剂量，这在很大程度上会引起病人对治疗没有信心或者直接放弃治疗，而治疗时间不足3 年将导致AIT 远期疗效不明确进而无法达到预期治疗的目的。鉴于此，如何通过护理干预，提高病人对SCIT 的治疗依从性是整个免疫治疗过程中的核心问题，对病人系统化、科学性、持续性的管理虽是一项艰巨的任务，但同样也是保证治疗时长的方法。同时，对就诊病人进行分析，了解病人特点，把握病人思想动态既是更好服务病人的关键，也是建立良好医患关系的重要纽带，而在这个过程中，护理人员是直接面对病人的最关键人群，合理、有效的护理干预是保证病人成功完成3 年治疗的重中之重。

有文献报道，目前全国正在接受尘螨国际标准化皮下疫苗治疗的病人约有13 800 例，而其中有87%的病人已达到维持量[9]，也就意味着如果这些病人出现注射延迟甚至因此治疗中断，会产生巨大的疾病负担。本研究选择的研究人群为注射延迟超过16 周者，即出现延迟注射最极端的情况，在该情况下病人需要从起始剂量开始重新注射，这对病人产生的直接和间接经济负担影响最为显著。对该类病人成功实施护理干预进而实现病人顺利完成SCIT，将对各类延迟治疗需要调整治疗方案的病人产生重要意义。

本研究通过对病人实施包括护理宣教、疫苗注射前危险因素评估、严重不良反应危险因素的护理预防、心理护理以及多维联合方案管理病人5 个范畴进行护理干预，研究发现接受强化护理干预的病人虽然在SCIT 治疗疗效方面差异无统计学意义，但是在治疗脱落率方面较接受常规护理干预者显著降低，并且病人对整体治疗过程的满意度更高，该结果提示强化护理干预虽然不会影响AIT 的治疗疗效，但是可以在很大程度上减少病人因为个人原因导致的治疗延迟甚至脱落。本研究显示，常规护理组6 例脱落的主要原因分别为忘记来医院就诊再次需要倒退剂量（3 例）、疗效不满意（1 例）、注射后出现鼻眼症状发作担心安全性问题（1 例）、担心重新注射后疗效不良因而放弃（1 例），而强化护理组只脱落1 例，原因为疗效不满意，以上结果提示给予强化护理干预尽管无法改变对疗效不满意病人的治疗脱落，但可以在很大程度上减少病人因为对疾病知识不了解或者忘记治疗而导致的治疗干扰。

近年来，国内外学者均对过敏性鼻炎病人的治疗依从性较为关注，并发现真实世界的证据显示病人对过敏性疾病和哮喘的治疗依从性很不理想，提示保障治疗依从性是过敏性疾病病人管理的重点[10]。过敏性鼻炎相关指南也再次强调需要制定真实世界数据引导下的病人管理策略[11]，并且推荐合理使用手机软件进行病人管理以及时掌握和干预病人的治疗诉求。而本研究也充分利用了手机微信的文字和图片留言功能为病人提供了个性化和及时的医疗服务，并通过电子问卷形式向病人发放问卷以及时了解病人的疗效和满意度等情况，得到病人的一致好评。

4 小结

过敏性鼻炎病人AIT 过程中的依从性是坚持完成治疗的关键问题，加强包括疫苗注射前危险因素评估、严重不良反应危险因素的护理预防、护理宣教、心理护理以及多维联合方案管理病人等范畴的强化护理干预对于减少病人脱落大有裨益，且可提高病人的整体满意度。