半固化匀浆膳在高龄鼻饲病人中的应用

雷 振

复旦大学附属华山医院，上海 200040

在中国人口老龄化不断加剧的情况下，我国护理机构的床位需求量也随之不断持续增长。如何满足长期住院病人的营养需求是一个重要的课题，也是病人和家属关心的问题。护理机构收治了大量年龄大于80 岁的高龄病人，高龄病人的营养问题尤为突出。高龄病人由于增龄导致牙列缺损和咀嚼肌退化，30%以上存在不同程度的咀嚼和吞咽功能障碍[1]。很多高龄病人还伴随有不同程度的基础疾病，其中脑卒中、冠心病、脑退行性变（阿尔茨海默病、帕金森病）等可导致不同程度的吞咽障碍[2]。在生理和疾病的双重因素影响下，很多高龄病人无法完全通过经口饮食满足营养摄入需要。鼻饲营养是目前最常用的营养支持方式，可以通过部分或全部鼻饲喂养达到营养目标摄入量。我国国内许多营养调查发现，照护机构普遍存在营养不良比例高的情况[3]。进行鼻饲肠内营养支持时，胃食道反流及由反流引起的误咽性肺炎、腹泻等肠道不耐受症状的发生率仍比较高，并导致喂养不足[4-6]。严重影响病人的生活质量和生存周期。同时也增加病人和家属的经济负担。近年来，为了解决吞咽障碍问题，在经口加工食物中添加增稠剂，调整食物的质构，使食物团的粘度、凝集度、附着性适合吞咽障碍病人的进食能力，并逐步在临床推广使用。随着使用范围的扩大，在液体中添加增稠剂、增加液体黏度，将液体的性质改变为半固化性质的方法称为半固化营养法。半固化营养法指液体营养液经半固化处理后，其进入消化道的流体特征受添加的增稠剂黏度影响发生改变。半固化营养法与液体肠内营养法相比，可以预防与降低胃食道反流、误咽性肺炎、腹泻和压力性损伤的发生率，达到减轻高龄病人及家属负担的目的。日本老龄化社会进程早于我国，于2000 年开始执行介护保险法，并普及半固化营养法。2005 年，第一个商品化的半固化肠内营养剂进入日本市场，后续不同厂商推出了不同增稠方法的半固化营养产品，2018 年，半固化营养法被纳入日本医疗保险营养干预指导方法[7-13]。2020 年，我国多项临床研究发现液体肠内营养剂半固化处理后可以降低病人腹泻、呕吐的发生率[14-15]。目前，在我国护理机构中，对于长期鼻饲病人主要采用液体状膳食匀浆膳。本研究采用添加增稠剂的商品化慕斯食品制备半固化匀浆膳，比较膳食匀浆膳和半固化匀浆膳在高龄鼻饲营养病人中的应用效果，为老年鼻饲营养支持的治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年10 月—2022 年3 月在上海爱以德护理院接受照护的262 例高龄鼻饲营养病人。排除标准：严重内分泌代谢疾病；严重肝肾功能不全；危重抢救病人。将病人随机分为研究组和对照组，各131 例，两组病人基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均给予相同常规对症治疗和护理。两组鼻饲匀浆营养水平基本相同，平均每日1 400 kcal（1 kcal=4.186 kJ）及60 g 蛋白质。此外，对其中20 例轻度糖尿病病人先给予1 周膳食匀浆膳，后给予1 周半固化匀浆膳，观察其血糖变化情况。

1.2.1 对照组 给予膳食匀浆膳鼻饲饮食，厨房统一制作制备。提供蛋羹、肉粥、烂面、甜品羹、奶制品等，搅拌机制成糊状饮食，每天分6 次提供，每次350 mL，每次时间3 h，共3 个月。黏度简易测定法：使用10 mL注射器空筒抽取10 mL 匀浆液，垂直滴落，根据10 mL注射器空筒内液体残余量判断匀浆膳稠度，10 s 后残余量为4～8 mL，符合中稠黏度标准。

1.2.2 研究组 鼻饲饮食使用半固化匀浆膳。半固化匀浆膳使用荷兰帝斯曼益慕+预包装慕斯和米糊配制。慕斯有荤菜、蔬菜、水果多个品种，保证食品种类丰富。慕斯添加了亲水胶体类增稠剂，使用结冷胶、黄原胶、瓜尔胶等作为复配增稠剂方案，符合各项国家食品标准。每天提供6 次，每次350 mL，每次间隔3 h，共3 个月。鼻饲液输注方法使用间歇性推注法。

黏度实验室测定法：使用安东帕MCR301 流变仪对半固化匀浆膳进行黏度测定。半固化匀浆膳使用注射器推注入喂养管，管饲液流动通畅，附着性低，正常注水冲洗喂养管后，管中无残留，说明黏度增加不影响管饲正常进行[16]。

1.3 评价指标 ①营养指标：记录两组病人的血清清蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb），连续记录20 例轻度糖尿病病人的空腹血糖及餐后血糖。②肠内营养不耐受发生情况：每日监测两组病人呕吐或反流、腹泻的发生例数。③摄入量达标率：每日监测两组病人摄入量达标率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 分析数据，定性资料采用例数、百分比（%）描述，两组比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人营养指标比较（见表1）

表1 两组病人营养指标比较 单位：例（%）

2.2 两组病人不良反应发生率和摄入量达标率比较（见表2）

表2 两组不良反应发生率和摄入量达标率比较 单位：例（%）

2.3 20 例轻度糖尿病病人血糖监测指标比较（见表3）

表3 20 例轻度糖尿病病人血糖监测指标比较（±s）单位：mmol/L

表3 20 例轻度糖尿病病人血糖监测指标比较（±s）单位：mmol/L

组别膳食匀浆膳半固化匀浆膳t值P例数20 20空腹血糖6.81±1.28 6.75±1.27 0.400 0.694餐后30 min 8.20±1.37 7.73±1.59 3.825＜0.01餐后60 min 9.15±1.64 8.17±1.72 5.418＜0.01餐后120 min 9.17±1.90 8.00±1.93 4.294＜0.01餐后180 min 8.59±1.93 7.84±1.96 3.019＜0.01

3 讨论

本研究结果表明，半固化匀浆膳能改善鼻饲病人的营养状态，降低胃食道反流或呕吐、腹泻的发生率，不引起病人剧烈的餐后血糖波动，可以早期达到管饲营养摄入量目标。分析原因可能为：增稠剂添加到液体营养液中增加了黏度，营养液可以保持类似番茄酱或蛋黄酱的半固化态物理特征，与液态营养液相比更符合正常人体消化状态。有研究认为，液体营养液进入胃后，胃壁伸展延迟或缺乏，有可能不会诱发充分的适应性松弛，而半固态的营养液进入胃后，引起迅速的胃壁伸展会促进胃近端部的松弛，进而促进消化液的分泌，因此，可能抑制胃食管反流和腹泻的发生[17]。

增稠剂种类多样，部分增稠剂有膳食纤维或类似膳食纤维的作用。提起增稠剂，很多人心生恐惧，认为其是化学合成的物质，但增稠剂并非全是人工合成，有不少来自天然食物，比如海藻酸钠、琼脂等，且增稠剂可以提高食品的黏稠度或形成凝胶，从而赋予食品黏润、适宜的口感。增稠剂中最常见的是改性淀粉和胶类物质，如羧甲基淀粉钠、羟丙基淀粉、瓜尔胶、黄原胶、果胶、明胶等，其中很多属于膳食纤维，如果胶、瓜尔胶等。一般来说，增稠剂的安全性都非常高，所以在很多食品中没有限制其使用量。

一般认为，膳食纤维对控制腹泻有一定的正向帮助。半固化匀浆膳控制血糖高的可能原因是：与液体营养液快速通过胃肠道相比，黏度提高的半固化匀浆膳增加了胃排出和小肠的消化时间，延长了碳水化合物的吸收时间，提高了血糖指数，从而减少了血糖的波动[18]。

高龄病人因生理退化和疾病的双重原因影响，咀嚼和吞咽障碍高发。轻中度糖尿病病人需要进行食品质构调整。冷冻慕斯食品在工厂加工过程中添加了增稠剂对食物进行了质构调整，同时可以长期冷冻保存（-18 ℃，12 个月），大幅减少了厨房的工作量。不仅可以制作符合中稠标准的半固化匀浆膳供鼻饲肠内营养，也可以制作细泥型口服半固体慕斯饮食，还可以作为儿童、老年人的辅食，也可以完全替代正餐供老年人食用。半固化营养液、慕斯状饮食在日本老年介护食中使用较多。我国老龄化社会的程度也在加剧中，可以参考国外适老饮食的发展情况，根据我国不同地域的实际情况开发制作老年食品，为不同年龄段、不同疾病的老年人提供适合的食品。

（感谢浙江帝斯曼中肯生物科技有限公司张飞博士，何珊珊、崖薷丹研究员在易食食品研发制作方面的指导和意见；同时，感谢爱以德护理院的王伟院长和许倩等老师在研究方面给予的支持。）