老年共病病人药物素养研究进展

刘玉杰，杨方英

1.浙江中医药大学护理学院，浙江 310053；2.中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）

随着人口老龄化的不断加剧，同时存在2 种及以上慢性病的老人即多病共存的老年病人不断增加[1]。一项老年门诊病人共病状况的临床研究显示，我国老年病人的共病率为96.6%[2]，而70 岁以上的老年病人中超过一半病人确诊为癌症[3]，癌症或其他疾病的管理会增加药物的使用，多重用药是老年共病病人中常需面临的问题[4],药物治疗方案的复杂性使得老年共病病人在用药期间出现与药物管理不善相关的问题，如擅自停止处方药的使用、服用错误的剂量、误读说明书、将不适当的食物与特定的药物一起食用等，这些问题的出现对病人健康造成负性影响。而充足的药物素养能够预防药物使用相关问题并能对治疗依从性产生积极影响。现就药物素养的定义、评估工具、重要性、老年共病病人药物素养的影响因素及如何提高药物素养等进行综述，以期为临床老年共病病人安全用药管理提供指导。

1 药物素养的定义

1999 年，美国医学会在健康素养的报告中首次提出了“药物素养”[5]，药物素养又叫药物治疗素养、药物健康素养，其源自健康素养，药物素养是国际药物安全研究的重点。有学者把药物素养定义为:人们能够准确、安全、有效地使用药物的能力[6]。Chesser 等[7]认为药物素养是指专门针对药物使用相关的技能，包括如何进行药物的剂量和测量，如何阅读理解药品说明，以及在用错剂量或发生副作用时应采取哪些行动。Pouliot 等[8]将药物素养一词定义为个人能够获得、理解、交流、计算和处理有关药物特定信息，以做出明智的药物治疗和健康决策，从而安全、有效地使用药物。其还认为药物素养是病人和医疗保健人员有关药物使用过程利弊的双向对话。目前，老年共病病人药物素养研究较少，尚未检索到老年病人药物素养的相关定义，Gentizon 等[9]通过文献回顾和焦点小组访谈法对老年住院病人药物素养进行了定义，是指住院老年病人和/或他们的照顾者能够发展和维持功能性、互动性和关键性的多维技能的程度，其中功能性代表病人理解、准备药物、自我管理药物和观察用药效果的能力，互动性代表病人与医护人员互动、表达关切和参与决策的能力，关键性是指批判性分析和解决问题的能力。前期药物素养主要针对的是药物的理解、计算、信息访问和决策，而Gentizon 等[9]将药物素养扩展到了药物相关信息的记忆、药物效果监测和问题解决方面，可见药物素养技能是多维的并且已经融入了一个动态、复杂的过程中。

2 药物素养评估方法

虽然药物素养是健康素养的一部分，但用健康素养评估工具评估的药物素养水平和实际水平可能有所差距。目前，国外常用的、公认最有价值的药物素养评估工具是西班牙语和英语药物素养评估工具(MedLitRxSE)，该评估工具主要用来测量病人在医疗环境中阅读、计算、理解和处理药物相关问题的能力，进而评估药物素养水平[10-11]。除MedLitRxSE 外，国外药物素养评估工具还包括医学工具中的算术理解（NUMi）和蒙大拿州立大学-补充替代医学健康素养量表（MSU CAM）等，其主要侧重于评估病人的药物理解、计算的能力，而忽略了药物使用其他技能如信息寻求及决策的能力[10-11]。目前，国内的药物素养评估工具主要为MedLitRxSE文化调试版。为适应我国医疗环境，国内学者郑凤等[12]将该量表进行文化调试，形成了中文版药物素养评估量表，经检验量表信效度良好。除该量表外，我国学者也开发了一个专门用于评价成年人药物素养的工具（ChMLM），该量表具有良好的内部一致性和信效度[13]。但该量表包含的药物道具类型及问题数量受到限制，且招募的量表调查人员可能存在志愿者偏见，因此未来需要进行更广泛、更有代表性的调查，验证量表的信效度。此外，该量表评估所需时间较久，今后需适当简化该量表，增加医疗保健人员的使用意愿。目前，国内外均未检索到针对老年共病病人的药物素养评估工具，需要医疗保健人员进一步探索。

3 药物素养对老年共病病人合理用药的影响

随着年龄的增长，老年病人理解力、注意力及记忆都会不同程度的下降，对药物管理知识知之甚少[14-16],影响了老年共病病人药物的安全使用。国内一项关于居家老年共病病人多重用药体验的质性研究表明，老年共病病人多重用药体验不容乐观,多重用药问题突出。病人常存在药物使用不当、依从性差等现象，降低了药物的有效性，增加药物不良反应的发生率[17-18]。研究发现，病人的药物素养与服药依从性呈负相关，与生存质量呈正相关[19]。病人药物素养较高的病人将有助于改善医患沟通，增加其对疾病和所涉及的药物治疗的了解，提高治疗的依从性和安全性，更好地决定自己的健康状况并提高自我管理技能，提高生活质量[20]。因此，提高老年共病病人的药物素养水平对其健康管理至关重要，应该鼓励卫生专业人员采取相关举措，提高老年共病病人药物管理技能[21]。

4 老年共病病人药物素养的影响因素

4.1 个体因素 个体因素主要包括年龄、社会支持情况、教育水平等。研究发现，药物素养会随着年龄下降[22]。年龄的增加导致病人各项机能衰退，同时受到多种疾病困扰，多数老年人的身心状态会发生一定的变化，不易接受新鲜事物[23]，对药物使用缺乏自我管理意识，病人容易出现忘服、漏服、错过最佳服药事件等情况。除年龄外，教育水平也是影响病人药物素养的因素，国外一项包括400 名调查对象的社区现况调查显示，教育水平较低的病人对药物相关知识缺乏了解，病人获取并正确理解药物信息的能力有限[24]。研究发现，非独居老年共病病人服药依从性较独居病人好，可能非独居有较好的社会支持系统，能够得到家人的协助，消极情绪也会较少[25]。

4.2 医疗因素 医护人员与病人及家属之间在药物使用方面的不恰当沟通会导致一系列药物使用问题，临床工作中卫生专业人员应根据病人的情况给予病人耐心、个性化的用药指导。此外，昂贵的药物费用对老年共病病人药物使用也有一定影响，病人会因为担心药费过高而自行停止用药或滥用不规范的药物，都会导致病人出现药物不良事件[26]。

5 老年共病病人药物素养干预措施

5.1 提高医疗保健人员专业能力，优化沟通方式 年龄的增长造成老年病人言语能力、理解能力发生改变，老年共病病人在医患沟通和分享决策时缺乏自信，影响病人的身心健康[27]。因此，临床工作中应了解老年病人这一特殊群体对医护人员沟通服务和满意度情况，评估病人的沟通需求，给予针对性的沟通服务[28]。临床治疗时，病人常将自己的家属带到医疗环境中，家属给予病人心理支持，鼓励病人积极沟通参与决策，因此，社会支持对病人沟通和决策也有一定影响[29]。未来研究可开发识别和克服健康沟通障碍的方法，以改善老年共病病人的就医沟通现况。

5.2 实施院内外一体化药物指导，提高病人药物管理能力 虽然药物治疗在疾病管理中起到重要作用，但其也是导致不良健康事件产生的常见原因。药物治疗的复杂性以及药物指导的不连续性仍然是病人安全用药的重大障碍。老年共病病人出院后若药物指导不足可能会出现药物处方使用不当(处方与实际方案存在差异)、用药依从性低等现象[30]。预防药物不良事件的发生需要良好的药物指导，护士作为病人院内的主要管理者和教育者，应在病人住院时就开始评估病人的药物素养和自我管理能力，把握每次正式的或非正式的教学机会，给予病人及家属个性化的药物管理指导[31]。研究表明，对老年糖尿病病人进行院内外一体化干预后，病人的服药依从性和自我管理能力有了显著提高[32]。因此，应充分调动院外资源，如社区卫生医疗机构、家庭、医药生产商等各方面的资源，构建院内外一体化的连续性药物指导体系，为提高老年共病病人药物素养创造机会[33]。

5.3 应用智能药物辅助管理系统，提高药物合理使用率 研究发现，老年共病病人人均服药9.1 种，长期服用多种药物者占60.3%[34]，用药依从性远不足50%[35]。为提高老年共病病人药物合理使用率，国内外开发了一系列智能药物辅助管理系统，将病人、医生、药店有机结合起来。国内的一项研究评估了老年用药评估系统软件在老年住院病人中的临床应用价值，结果表明，老年潜在不适当用药评估系统软件对多重用药的老年住院病人进行药物调整后，有利于减少老年综合征的发生，缩短住院时间，提高药物的合理使用率[36]。德国开发的老年辅助药物系统(Senior Assistance Medication System,SAMS)，主要针对居家老年病人的自我管理，是一种健康监测和智能储药的智能药物系统，该系统可以实时监测老年病人的用药情况并根据病人病情调整药物的种类及剂量，免去了病人多次就医的烦恼。老年病人教育水平参差不齐，智能系统虽然突破了时间和空间的限制，但部分老年病人面对陌生的系统会产生畏惧心理[37]。因此，智能系统的应用应以老年病人的需求为前提，使老年病人在应用过程中感到获得感[38]。

5.4 加强多学科家庭医疗团队建设 用药管理是一个多学科、多阶段的合作过程，任何一个阶段出现差错都可能导致药物不良事件发生[39]。临床药师参与对降低药物不良事件有一定作用[40]。但临床药师在医疗服务中存在沟通不足的现象，且临床中药师的配置不足。因此，多学科的家庭医生团队除药师外，还应包括医生、护士等多个成员，分工明确，为药师与病人搭建良好的沟通平台，提高病人的治疗依从性，为病人院外安全用药提供保障[41-42]。

6 展望

老年共病病人作为生长周期中的特殊群体，在药物自我管理过程中会遇到多种阻碍。目前，我国老年病人药物素养研究处于起步阶段，研究主要以现状调查和相关性研究居多，实证研究较少，研究的关键词主要集中在联合用药、用药安全和服药依从性。国外研究类型主要以横断面研究为主。准确评估老年病人药物素养水平有利于医疗保健人员根据病人的需求制定干预措施，解决药物使用相关问题，因此，今后应探索开发契合老年病人药物素养的评估工具。未来应加大老年共病病人用药方面的宣教力度，鼓励家庭力量参与病人用药管理，规范临床医疗专业人员药物培训机制，满足病人药物信息需求，提高病人的药物素养和服药依从性，减少医疗资源的浪费。