多层螺旋CT鉴别低度与高度恶性阑尾原发性肿瘤的价值

田茂衡,印隆林,,印培源,刘一铭,2a,李 谋

(1.西南医科大学附属医院放射科,四川 泸州 646000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.放射科,b. 放射医学研究所,四川 成都 610072;3.成都医学院临床医学院,四川 成都 610500)

阑尾原发性肿瘤较为罕见,临床容易漏诊、误诊[1,2],而上皮来源的恶性肿瘤则是阑尾最常见的原发肿瘤。不同分化程度的阑尾原发恶性肿瘤在治疗方式与预后方面存在较大差异性,术前准确判断其侵袭性对指导临床制定恰当的治疗决策具有重要意义。多层螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)是阑尾肿瘤术前诊断最常用的影像学检查方法[3,4],但应用MSCT评价阑尾恶性肿瘤侵袭性的文献报道尚少。为此,笔者纳入我院经手术病理证实的58例阑尾原发上皮源性恶性肿瘤,根据其侵袭性[5]分为高度恶性组与低度恶性组,分析并比较两组病例的MSCT影像学特征,探讨MSCT术前评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月至2022年4月在四川省医学科学院·四川省人民医院就诊且经手术病理证实的58例阑尾原发恶性肿瘤患者的临床及MSCT影像学资料。纳入标准:①术前1月内行腹部CT检查;②经手术病理确诊为阑尾原发黏液性肿瘤、阑尾腺癌或阑尾神经内分泌肿瘤。排除标准:①阑尾转移性肿瘤;②未在我院行手术的病例。其中男20例,女38例,年龄33～82岁,中位年龄64岁。临床表现为腹痛者36例,体检或其他原因偶然发现病变者8例。29例行单纯阑尾切除术,21例行右半结肠切除术,6例行阑尾切除术+腹腔热灌注治疗管术,2例行阑尾切除术+细胞灭减术。根据纳入病例肿瘤的侵袭性特点,将神经内分泌肿瘤、阑尾腺癌、高级别阑尾黏液性肿瘤(high-grade appendiceal mucinous neoplasm,HAMN)及低级别阑尾黏液性肿瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)伴腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)归为高度恶性组,而将单纯LAMN归为低度恶性组。

1.2 检查方法检查设备采用西门子公司(Definition、Perspective及Force)、飞利浦公司(Ingenuity CT)以及GE公司(Light Speed、Revolution CT)CT扫描仪。仅行CT平扫者23例,同时行CT平扫及增强扫描者35例。除14例急诊患者外,其余患者均于检查前6～8 h禁食,检查时患者取仰卧位,平扫及增强扫描范围均自膈上平面至耻骨联合水平,行增强扫描者检查前均签署知情同意书。CT扫描参数:管电压120 kV、管电流自动调控,采用容积扫描模式,扫描层厚及层间距5 mm或8 mm,重建层厚 1～2 mm,重建间距 1 mm。增强扫描时选用非离子对比剂碘海醇(300 mgI/ml),并由专业技师操作使用高压注射器经肘前静脉团注,剂量为1.2～1.5 ml/kg,注射速率为2.5～3.0 ml/s,注射对比剂后平均延迟 25 s、60 s分别采集动脉期和静脉期增强影像。

1.3 图像分析两名具有十年以上影像诊断经验的医师在不知道具体手术病理结果的情况下,对所纳入病例的MSCT影像特征进行分析,包括肿瘤大小、位置、边界、囊壁及囊内容物是否强化、囊壁及囊内是否有钙化及有无腹腔积液(包括是否有腹膜假性粘液瘤)、肿瘤周围是否有淋巴结显示等。当两人意见不一致时经讨论达成共识。将手术病理结果作为分组金标准,比较低度恶性肿瘤组、高度恶性肿瘤组的MSCT影像特征的差异性。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。采用四格表法计算MSCT评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较根据58例患者手术病理证实的侵袭性结果进行分组,高度恶性组16例(包括4例神经内分泌瘤、2例HAMN、6例阑尾腺癌、4例LAMN伴PMP),低度恶性组42例。低度恶性组与高度恶性组年龄、性别、有无高血压史、是否吸烟、有无糖尿病病史及是否有腹痛症状等比较,差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 低度恶性组与高度恶性组阑尾肿瘤的临床资料比较

2.2 两组CT征象比较低度恶性组与高度恶性组MSCT征象:包括肿瘤边界、成分、囊壁及囊内容物是否强化、周围有无淋巴结显示、有无腹腔积液比较,差异有统计学意义(P<0.05),而肿瘤大小、位置、有无钙化比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

表2 低度恶性组与高度恶性组阑尾肿瘤的MSCT征象比较

图1 阑尾原发性恶性肿瘤的MSCT表现 a、b:阑尾腺癌(高度恶性组)。CT平扫(图a)显示肿瘤位于回盲部,呈囊实性,边界不清,周围可见增大淋巴结,增强扫描(图b)囊壁及实性成分中等强化。 c、d:单纯LAMN(低度恶性组),CT平扫(图c)显示肿瘤位于回盲部,边界清楚,呈椭圆形,囊内容物呈液性低密度,增强扫描(图d)未见明显强化。

2.3 MSCT评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的诊断效能本组病例MSCT评价肿瘤侵袭性的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.793、0.881、0.563、0.841、0.643。见表3。

表3 MSCT评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的诊断效能 (n)

3 讨论

3.1 术前准确评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的临床意义阑尾原发性肿瘤发病率不及胃肠道原发肿瘤的1%,且起病隐匿,症状不典型,临床容易漏诊、误诊。阑尾原发性肿瘤分为良性和恶性,据第五版WHO消化系统肿瘤分类[6],上皮源性肿瘤是最常见的阑尾原发恶性肿瘤,其中以神经内分泌肿瘤最常见,约占所有阑尾肿瘤的65%[7];其次为黏液性肿瘤,包括LAMN和HAMN;阑尾腺癌居第三位。而本组58例患者中,黏液性肿瘤48例,而神经内分泌肿瘤仅4例,与文献报道存在差异性,其原因可能与纳入样本量较小及地域差异性有关。

尽管阑尾原发恶性肿瘤总体预后较好,5年生存率较高,但不同侵袭性的肿瘤在治疗方式与预后方面存在较大差异性。关于阑尾原发恶性肿瘤的具体治疗方法,文献[8]建议:LAMN患者一般仅选择单纯阑尾切除术而不进行右半结肠切除术,但应定期随访排除PMP发生;若发生腹膜转移或形成PMP,则需要辅以腹腔热灌注治疗管术或细胞灭减术;HAMN与阑尾腺癌除行原发肿瘤切除外,还需同时行右半结肠切除和淋巴结清除术[9～11];不同病理分级的阑尾神经内分泌肿瘤尽管手术切除方式存在差异性,但均要求行阑尾切除及右半结肠切除术[12,13]。本组42例LAMN中,21例(50%)行单纯阑尾切除术,其余21例行阑尾及右半结肠部分切除术;4例LAMN伴PMP中,2例辅以腹腔热灌注治疗管术、2例辅以细胞灭减术;6例阑尾腺癌患者中仅3例(50%)同时行阑尾肿瘤及右半结肠切除术;2例HAMN均仅行单纯阑尾切除术;4例阑尾神经内分泌肿瘤中,3例行右半结肠切除术,1例仅行单纯阑尾切除术。预后方面:阑尾腺癌和神经内分泌肿瘤恶性程度较高,预后较阑尾黏液性肿瘤差;单纯LAMN 5年生存率可高达97%,但当LAMN合并PMP时,5年生存率可低于50%[14]。此外,对于阑尾腺癌和神经内分泌肿瘤,有研究表明右半结肠切除术较单纯阑尾切除术患者5年存活率可提高29%[15]。因此,术前准确评价阑尾恶性肿瘤的侵袭性至关重要,可以有效避免过度治疗及治疗不足,提高患者整体生存率。

3.2 低度恶性与高度恶性阑尾原发恶性肿瘤的MSCT特征比较MSCT具有密度与空间分辨率高、扫描速度快、三维重建图像质量好等优点,在阑尾病变诊断中优势明显。阑尾原发性神经内分泌肿瘤、阑尾腺癌及HAMN在MSCT上常表现为位于回盲部的囊实性或实性肿块,边界常不清楚,增强扫描囊壁及实性成分见中等强化,可伴有腹腔积液;由于侵袭性较强,可伴有淋巴结及其他器官(腹膜、结肠)转移[16]。对于LAMN伴PMP者常表现为腹、盆腔的囊性肿物及腹、盆腔大量积液,在肝周出现“扇贝样”积液为其典型表现。而单纯LAMN多表现位于回盲部的囊性肿块,边界清楚,腔内容物均为液性成分,增强扫描囊壁及囊内容物无明显强化;腹腔积液少见或量少,通常无淋巴结、腹膜及其他脏器转移表现[17]。本组16例高度恶性阑尾原发肿瘤病例经统计学分析表明:低度恶性组与高度恶性组在肿瘤边界、成分、囊壁或囊内容物是否强化、周围有无淋巴结显示、有无腹腔积液的组间差异具有统计学意义,综合分析这些MSCT影像特征对术前准确评价阑尾原发性恶性肿瘤侵袭性具有较大价值。

3.3 MSCT用于评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的诊断效能本研究中,MSCT在评价阑尾原发恶性肿瘤的侵袭性方面展现出较高的准确率(0.793),高于齐芳等[18]利用超声评价阑尾原发恶性肿瘤的侵袭性的准确率(0.512)。但无论是MSCT还是超声,评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的灵敏度都较高,高爽等[19]人的研究指出阑尾原发恶性肿瘤术前超声检查的灵敏度为0.87,而本组病例术前MSCT检查的灵敏度为0.881。本研究利用MSCT评价阑尾原发恶性肿瘤侵袭性的特异度相对较低,仅为0.563,笔者推测可能与部分CT征象在阑尾其它病变如急性阑尾炎中也可出现有关。有研究表明[20,21]急性阑尾炎在CT上也可发现阑尾增粗、阑尾边界不清及腹腔积液等征象。

总之,MSCT能术前较准确显示阑尾原发恶性肿瘤的特征并评价其侵袭性,为临床后续手术及相关辅助治疗方式的选择提供更多信息,既尽量避免低度恶性阑尾原发肿瘤过度扩大手术切除范围,同时又尽量减少高度恶性阑尾原发肿瘤因切除范围不足而导致再次手术,在改善患者预后方面具有较大价值。