322 例老年COPD 患者生活空间现状及影响因素分析

孙小卫，王燕，闵春燕，段菲，肖江琴

（1.新疆医科大学 护理学院,新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院 呼吸与危重症医学中心，新疆 乌鲁木齐 830000；3.新疆维吾尔自治区人民医院 护理部，新疆 乌鲁木齐 830000；4.石河子大学 护理学院，新疆 石河子 832061）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种气道持续性受限的呼吸系统疾病，已成为全球的公共卫生挑战，每年约有350 万人死于COPD，是威胁全球人类健康的第3 大死因[1]。 研究显示[2]，我国COPD 患病人数已接近1亿，并呈快速增长趋势，其中70 岁及以上人群的患病率高达35.5%， 关注老年COPD 患者生活质量已成为重要社会问题。 据调查[3]，良好的生活空间移动性可提升主观幸福感，改善老年人生活质量。生活空间是个体活动的表达， 可反映老年人所处的物理和社会环境， 生活空间受限可预测老年人的早期死亡率、再入院率、跌倒等不良结局[4-6]。 目前国内外已对老年人生活空间进行了系列研究[7-9]，但针对COPD疾病人群的生活空间变化及其主要相关因素尚不明确。本研究通过对老年COPD 患者进行现况调查，分析老年COPD 患者生活空间现状及影响因素， 旨在为医护人员制定提高老年COPD 患者生活空间水平的干预策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选取2021 年11月—2022 年4 月收治于乌鲁木齐市某三级甲等医院呼吸与危重症医学中心的老年COPD 患者作为研究对象。 纳入标准：（1）2021 年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD)：COPD 诊断、 治疗与预防全球策略》[10]的诊断标准；（2）年龄≥60 岁；（3）无语言沟通障碍、意识障碍等，能配合医护人员完成各项治疗和检查；（4）经解释同意参加本研究。 排除标准：（1）疾病终末期患者；（2）严重活动障碍、认知功能障碍不能配合调查的患者；（3）非呼吸道疾病引起的活动障碍，如骨折、神经肌肉疾病等；（4）合并肺部恶性肿瘤、肺纤维化、肺结核的患者。

2021 年9—10 月便利抽取我院25 例老年COPD 患者进行预调查， 生活空间总分的标准差为16.060，根据横断面调查的样本量计算公式[11]： n=，设定α=0.05，则μα/2=1.96，容许误差δ=2，n=248 例，考虑10%的无效率，最后确定至少需要样本273 例。 本研究最终纳入322 例老年COPD 住院患者。 本研究已获得新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准（YJSHL2021005）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计， 包括2 部分。 （1）人口学资料：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、体质量指数（body mass index, BMI）、照护者类型、吸烟情况；（2）疾病相关资料：合并其他慢性病种类、COPD 病程、呼吸困难指数，入院当天由主治医生采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表评出[12]（modified Medical Research Council， mMRC），该量表根据患者呼吸困难程度分为5 级： 只有在剧烈活动时出现呼吸困难为0 级； 平地快步行走或步行爬坡时出现气短为1 级；由于气短，平地步行时比同龄人慢或需要停下来休息为2 级； 在平地行走100 m 左右或数分钟后需要停下来喘气为3 级；因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难为4 级。

1.2.2 老年人生活空间评价量表 （Life Space Assessment， LSA） 该量表用于测量研究对象过去1个月内5 个区域内的空间移动性， 由美国阿拉巴马大学[13]于2003 年编制，用来评估老年人生活空间是否受限。 该量表包含活动范围、活动频率和独立性3个方面，共15 个条目。 区域得分=活动范围×活动频率×独立性。 5 个区域得分相加得到生活空间总分，范围为0～120 分，得分越高生活空间越大，＜60 分被认为生活空间受限。在本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.800。

1.2.3 简易躯体能力测试 （Short Physical Performance Battery, SPPB） 该测试是一种用来评估老年人体力活动水平的综合评估工具， 主要包含下肢力量、移动性、平衡性3 项躯体能力测试。 （1）下肢力量：测试患者重复5 次坐立需要的时间。不能完成记0 分， 完成时间＞16.7 s 记1 分，16.6～13.7 s 记2 分，13.6～11.2 s 记3 分，＜11.2 s 记4 分。 （2）移动性：测试患者步行2.44 m 所需时间， 未完成记0 分，1 分为>5.7 s（＜0.43 m/s），2 分为4.1～6.5 s（0.44～0.60 m/s），3 分为3.2～4.0 s（0.61～0.77 m/s），4 分为＜3.1 s（＞0.78 m/s）。（3）平衡性：测试患者不同站立姿势的持续时间，完成双脚合并站立10 s 记1 分，完成半串联站立10 s记2 分， 完成全串联站立0～2 s 记2 分，3～9 s 记3分，10 s 记4 分，以上动作均未完成记0 分。 得分范围为0～12 分，得分越高表明受试者躯体功能越好。

1.2.4 呼吸困难信念问卷 （Breathlessness Beliefs Questionnaire， BBQ） 该量表由De Peuter 等[14]于2011 年编制，用于评估呼吸系统疾病患者对于克服呼吸困难和坚持体力活动的信心。 伍青等[15]于2015年翻译并修订，该量表分为恐惧呼吸困难信念（5 个条目）和恐惧活动信念（6 个条目），2 个维度11 个条目。 采用Likert 5 级计分法，从非常不同意～非常同意分别赋值1～5 分，总分为11～55 分。 恐惧呼吸困难信念越高，说明患者对呼吸困难的恐惧程度越大，克服呼吸困难的信心越低。恐惧活动信念越高，说明患者抗拒体力活动的想法越强烈。 在本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.805。

1.3 调查方法 本研究采用问卷调查法，由2 名研究生和3 名呼吸科护士组成调查小组， 经统一培训后进行资料收集。 采用统一的指导语对患者进行一对一解释本次问卷调查的目的、内容及注意事项。受试对象存在不能阅读或书写问卷的情况时， 在解释完问卷内容后， 研究人员根据患者的实际选择帮助填写，但不做任何主观性的引导，问卷当场发放并收回。 本次调查共发放340 份问卷，有效问卷322 份，有效回收率为94.7%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 对数据进行分析和处理，计数资料以频数、构成比进行描述。 符合正态分布的计量资料采用均数、标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验、 单因素方差分析。 采用Pearson 相关性分析探讨生活空间与躯体功能、呼吸困难信念的相关性。 采用多元线性回归分析老年COPD患者生活空间的影响因素。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间、躯体功能、呼吸困难信念得分情况 322 例老年COPD 患者生活空间总分（47.10±19.70）分，各维度得分分别为：最大生活空间（3.96±0.67）分，独立生活空间（2.43±1.35）分。 躯体功能总分为（5.76±3.06）分，呼吸困难信念总分为（34.29±7.69）分。

2.2 不同特征老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间总分比较 对不同特征老年COPD 患者生活空间总分进行比较，结果显示：不同年龄、婚姻状况、文化程度、照护者类型、合并其他慢性病种类、COPD 病程、呼吸困难指数的老年COPD 患者，其生活空间总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 不同特征老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间总分的比较（n=322，±S，分）

表1 不同特征老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间总分的比较（n=322，±S，分）

项目性别男女年龄（岁）60～64 65～69 70～74 75～79≥80婚姻状况已婚未婚离婚丧偶文化程度小学及以下初中高中专科及以上BMI指数（kg/m2）18.5～23.9 24.0～28.0＞28例（%）203（63.0）119（37.0）81（25.2）137（42.5）65（20.2）29（ 9.0）10（ 3.1）240（74.6）4（ 1.2）4（ 1.2）74（23.0）255（79.2）45（14.0）14（ 4.3）8（ 2.5）159（49.4）151（46.9）12（ 3.7）生活空间总分47.74±19.35 46.01±20.33 55.97±17.67 50.23±19.82 39.75±17.28 30.55±12.12 28.20±5.79 48.55±19.65 56.13±12.04 63.25±26.78 41.05±18.57 44.16±18.33 55.19±19.78 65.64±23.27 63.00±20.93 48.28±20.25 45.64±18.55 49.88±26.28统计量t=0.753 F=17.681 F=4.048 F=11.279 F=0.816 P 0.452＜0.001 0.008＜0.001 0.443项目照护者配偶子女保姆其他吸烟情况从未吸烟吸烟戒烟合并其他慢性病（种）无12≥3 COPD 病程（年）＜1 1～5 6～10＞10呼吸困难指数（级）01234例（%）212（65.8）91（28.3）9（ 2.8）10（ 3.1）138（42.9）159（49.4）25（ 7.7）9（ 2.8）17（ 5.3）210（65.2）86（26.7）31（ 9.6）163（50.6）94（29.2）34（10.6）4（ 1.2）62（19.3）145（45.0）86（26.7）25（ 7.8）生活空间总分50.56±19.17 38.71±18.30 34.94±13.89 61.20±18.65 45.89±20.31 48.68±18.86 43.74±21.45 43.83±15.72 47.32±18.94 53.23±18.95 32.44±13.46 57.82±16.50 52.05±19.03 36.35±16.88 43.32±19.36 52.25±20.30 61.84±17.52 51.51±18.34 31.87±12.47 36.58±12.78统计量F=11.562 F=1.137 F=28.571 F=18.955 F=36.225 P＜0.001 0.322＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间与躯体功能、呼吸困难信念的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示， 老年COPD 患者生活空间总分与躯体功能总分呈正相关（r=0.612，P＜0.01），与呼吸困难信念总分呈负相关（r=-0.598，P＜0.01）；生活空间各维度得分与躯体功能各维度得分呈正相关（r=0.257～0.571，均P＜0.01）、呼吸困难信念各维度得分呈负相关（r=-0.619～-0.392，均P＜0.01）。 见表2。

表2 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间与躯体功能、呼吸困难信念的相关性分析（n=322，r）

2.4 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间影响因素的多元线性回归 以生活空间作为因变量， 以单因素分析及相关性分析有统计意义的8 个变量作为自变量进行多元线性回归分析。共线性诊断显示：文化程度、COPD 病程、呼吸困难指数、躯体功能、呼吸困难信念的容忍度分别为：0.872、0.871、0.630、0.385、0.438；方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）分别为：1.146、1.148、1.586、2.597、2.284， 根据容忍度＞0.1， 且方差膨胀因子＜10 判定自变量之间不存在多重共线性[16]。 多元线性回归结果显示，文化程度、COPD 病程、呼吸困难指数、躯体功能、呼吸困难信念是老年COPD 患者生活空间的主要影响因素（P＜0.01），共解释总变异的44.9%。 见表3。

表3 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间影响因素的多元线性回归（n=322）

3 讨论

3.1 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间轻度受限 本研究结果显示， 本组老年COPD 患者生活空间总分为（47.10±19.70）分，根据评分标准处于轻度受限，同老年心血管疾病患者[17]相比，老年COPD 患者生活空间水平较低，可能与疾病特征不同有关。究其原因：（1）本组研究对象为≥60 岁的老年患者，其生理机能， 心理素质及耐受力等均存在不同程度的下降，心理社会适应水平较低[18]，直接导致其参与社会活动及可获得的社交互动减少， 因此生活空间得分较低。 （2）COPD 患者由于气体交换功能异常、肺通气不足而导致呼吸困难，并呈活动性加重，致使这部分患者会对活动产生巨大的压力， 从而出现通过减少活动以减轻症状负担的现象。（3）本组研究对象中97%的患者合并一种及以上的慢性病， 合并慢性病的种类越多，对疾病恢复和体育锻炼的信心越低，更容易产生社会隔离， 从而限制了患者的生活空间水平。

3.2 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间水平影响因素

3.2.1 学历 文化程度较高， 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间水平较高。本研究结果显示，文化程度是老年COPD 患者生活空间水平的主要影响因素（B=2.769，P=0.035），即文化程度较高的老年COPD 患者生活空间水平较高，这与Pellichero 等[19]的研究结果一致。 究其原因有以下几个方面：（1）患者受教育的水平较高，其理解能力、适应能力较高，疾病应对方式更多样，可主动寻求科学方法克服疾病负担。研究显示[20]，教育水平越高的老年人，健康素养越高，健康素养的提升可帮助其有效利用个人及社会资源，从而更好的参与社会活动。 （2）学历层次高的患者，通过互联网接收和分析信息的能力可能会更好，对其主观社会适应态度具有正向调节效应。 高学历的COPD 患者通过自身所具备的文化素养， 在互联网的帮助下，更有效地融入社会，拓宽生活空间范围。（3）文化程度较高的患者更注重主观感知，对生活环境的舒适性、愉悦性、美观性等物质环境要求更高，促使其走出家门，去感受自然风光。 本研究中79.2%的受试者其文化程度为小学及以下，说明本组受试者中绝大多数文化程度不高，无法很好地通过自身文化素质去应对疾病困扰，这可能是导致本组患者生活空间水平轻度受限的原因。 因此，对于文化程度较低的老年COPD 患者，医护人员应更加关注其生活空间移动性，主动帮助其获取疾病健康知识，改善呼吸道症状，共同建立肺康复方案，降低疾病不确定感，以减少患者在活动中面临的困难。

3.2.2 病程 病程较长， 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间水平较低。 本研究结果显示，病程是老年COPD 患者生活空间水平的主要影响因素（B=-2.198，P=0.048）， 即病程越长的老年COPD 患者生活空间水平越低，与Garcia 等[21]的研究结论一致。 究其原因：（1）患病时间较长，说明其长期持续和反复加重的可能性较大，会使患者疾病恢复的信心降低，持续治疗也会加重经济负担，增加患者心理负担，越容易产生社会疏离感，从而对社会活动产生抵触心理，导致生活空间受限。（2）另外，在以往的研究中发现，患病时间越长的老年群体身体素质和认知功能衰退越迅速，独立移动能力降低[22]，活动空间越小。 （3）根据场域理论显示[23]，老年人的社会活动背景已经由经济领域、工作领域转为非利益领域，社会活动的目的变成情感的满足。随着病程的延长，患者越容易产生孤独、无意义感等消极情绪，社会活动目的无法得到满足，进而出现活动范围减小，空间移动性降低。 因此，医护人员应更加关注患病时间长的患者，及时疏导不良情绪，重视心理干预，帮助患者建立积极健康的心理状态， 找寻生命意义感， 重建社会活动的目的，提高生活空间移动性。

3.2.3 呼吸困难指数 呼吸困难指数较高， 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间水平较低。 本研究结果显示， 呼吸困难指数是老年COPD 患者生活空间水平的主要影响因素（B=-3.295，P=0.007），即呼吸困难指数越高的老年COPD 患者生活空间水平越低，这与Lyer 等[24]的研究结论一致。究其原因：（1）呼吸困难指数作为常规的功能性呼吸困难评估工具，是患者死亡的独立危险因素[25]，可提示疾病的严重程度，与其生活质量、心理健康具有相关性，呼吸困难指数越高的患者越容易产生焦虑抑郁情绪，可能会影响患者参与户外活动的意愿， （2）呼吸困难指数越高， 说明其因活动造成的呼吸困难程度越大，最严重者甚至无法完成穿衣服、 洗漱等简单活动。本组调查结果中79.5%的患者在正常步行中需要停下来休息，极大地阻碍了患者生活空间的拓展。 因此，针对呼吸困难指数较高的患者，应重视呼吸康复，在疾病稳定期给予呼吸训练、耐力训练，改善呼吸肌功能，必要时可给予长期氧疗，减轻呼吸困难的症状[26]。同时应加强自我管理，满足患者的需求、建立运动的信心、确定个性化康复方案。

3.2.4 躯体功能 躯体功能较好， 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间水平较高。本研究结果显示，躯体功能是老年COPD 患者生活空间水平的主要影响因素 （B=1.668，P＜0.001）， 即躯体功能越好的老年COPD 患者生活空间水平越高，与相关研究[27]结果一致。 SPPB 测试作为一种躯体综合能力测量工具，可用来评估老年COPD 患者平衡能力、下肢力量、肌肉功能等躯体功能。 Fristedt 等[28]认为老年人的生活空间移动性与其躯体功能密切相关， 患者户外参与的自主感知与身体状态呈正相关。 究其原因：（1）躯体功能较好的患者对社会活动拥有更大的信心， 可以更好地应对跌倒恐惧、运动焦虑等不良情绪，更容易拥有较好的生活空间水平。 （2）COPD 患者由于处于高消耗、衰弱及营养不良的状态，常发生呼吸肌及四肢骨骼肌纤维萎缩，导致运动耐力下降，从而无法维持有效活动，导致生活空间水平较低。因此医护人员应早期评估老年COPD 患者的躯体功能水平， 对躯体功能较差的患者实施渐进性抗阻运动、有氧运动，增加维生素、钙剂的摄入，帮助患者改善躯体功能，提高体力活动水平，拓展生活空间。

3.2.5 呼吸困难信念 呼吸困难信念较高， 老年慢性阻塞性肺疾病患者生活空间水平较低。 本研究结果显示， 呼吸困难信念是老年COPD 患者生活空间水平的主要影响因素（B=-0.735，P＜0.001），即呼吸困难信念较高的老年COPD 患者生活空间水平较低，同时代表着恐惧呼吸困难信念、恐惧活动信念与生活空间水平呈负相关。 分析其原因：（1）恐惧呼吸困难信念是患者对于呼吸困难的认知， 认知是大脑通过感官对外界获取信息之后的一个处理过程，其目的不是为了描述信息， 而是通过信息去指导人如何行动。 呼吸困难作为老年COPD 患者最显著的疾病特征， 对于呼吸困难的认知决定了此类人群的实践走向。 消极的认知则表明患者会因呼吸困难而对社会活动产生逃避心理，这是一种自我保护行为，但是势必会对拓展生活空间产生不利影响。 （2）恐惧活动信念用于判断患者在疾病状态下对活动的反应，COPD 疾病作为一种持续性的慢性疾病， 生理与心理均受到极大影响， 导致患者维持活动信心不足[29]，患者无法协调疾病负担与户外活动的矛盾，因此加重了生活空间的受限程度。 社会认知理论认为[30]，认知因素在行为改变中扮演关键作用，对此我们可以在老年COPD 患者中开展认知行为疗法[31]，通过改变不良认知使患者的行为得到相应的改变。首先应评估患者认知行为，展开针对性的认知干预；其次应加强疾病知识宣传，开展健康讲座，帮助患者正确认识COPD 疾病；最后对于患者活动中面临的实际困难，提供解决方案，降低患者呼吸困难信念，从而维持良好的生活空间移动性。

4 本研究的局限性

本研究的不足之处在于仅对一家医院展开了横断面调查， 因此本研究结果仅能代表乌鲁木齐某区域内的老年COPD 患者在一定时间范围内的生活空间水平及影响因素，无法展现随着季节、气候的更替而出现的动态变化。 此外，本研究纳入的老年COPD患者生活空间水平影响因素有限， 未来还需进一步探讨老年COPD 患者生活空间水平与公共交通、治安、社区环境氛围等客观环境之间的相关性。建议今后进一步扩大调查范围，展开多中心的纵向研究，动态评估老年COPD 患者生活空间水平的变化轨迹。

[致谢] 新疆医科大学统计专业李萍教授对本文数据统计与分析指导！