清创术联合臭氧水及彭氏化腐生肌膏治疗肛周皮肤缺损1例

张艺嘉,余清华,王宇,彭卫红,顾尽晖,4

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025;2.贵州中医药大学 肛肠疾病诊疗研究中心,贵州 贵阳 550025;3.贵州省西南肛肠杂病研究所,贵州 贵阳 550025;4.南京中医药大学附属苏州市中医医院 肛肠科,江苏 苏州 215001)

1 病例资料

患者男,55岁,因“反复肛周皮肤瘙痒1 a余,再发伴溃烂20 d”入院。1 a余前患者无明显诱因肛门周围出现针尖样大小的丘疹,颜色鲜红,散在分布,边界不清,伴瘙痒明显,无渗出、溃烂,无肛门疼痛、坠胀感等症状,就诊于贵州医科大学附属医院皮肤科门诊,诊断为肛周湿疹,当时给予曲安奈德益康唑乳膏外涂治疗后症状逐渐缓解。此后上述症状反复发作,均给予上述药物外涂控制症状,未进一步诊治。20 d前,患者上述症状再发,给予上述药物治疗后症状未见缓解,并逐渐出现肛周皮肤溃烂,溃疡面积逐渐扩大,边界清楚,肛门疼痛,伴少量分泌物及少许渗血,无腹痛、腹泻、脓血便、黏液便等,未接受系统诊治,因溃疡面逐渐增大、瘙痒、疼痛剧烈,于2022年8月8日就诊于贵州省西南肛肠杂病研究所,门诊以“1.肛周皮肤恶性肿瘤?2.肛周湿疹”收入院。查体:体温36.8 ℃,脉搏80次·min-1,呼吸20次·min-1,血压130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺腹查体无异常。专科检查:患者取膝胸位,双侧臀部对称无畸形,肛门居中,肛门周围皮肤溃烂,溃烂面积约10 cm×10 cm,深约0.5 cm,局部皮肤坏死、色黑,基底呈鲜红色,边缘规则,皮肤隆起,见炎性肉芽组织,表面覆有少量分泌物,少许渗血,触痛明显,肛门狭窄,仅可容纳1指,肛内未触及肿块、瘘管,退指手套未见染血,余检查无异常(见图1)。既往史:否认“高血压、糖尿病”等慢性病史,否认“结核、冶游、性病、外伤”等病史。实验室检查:血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血象、肝炎标志物、结核分枝杆菌试验、梅毒试验、二便常规、心电图均未见异常。皮损处活检病理检查回示(见图2):广泛变性坏死纤维组织。分泌物细菌涂片、肿瘤标志物、沙眼衣原体未见异常。

图1 入院时患者肛门及肛周情况

图2 肛周组织病理活检报告结果(HE染色,×100)

结合该患者症状、体征及辅助检查结果,诊断为:1.肛周皮肤缺损,2.肛周湿疹。与患者沟通后于2022年8月9日在局麻下行肛周皮肤清创术:患者取左侧卧位,双腿屈曲,充分暴露肛周皮肤,常规碘伏消毒,术中见肛周皮肤破溃,部分结痂,大小约7 cm×8 cm,部分创面可见黄绿色脓液分泌,累及皮肤全层,未与皮下脂肪粘连,血流丰富。予以0.1%盐酸利多卡因注射液局部麻醉后,沿皮下分段切除病变组织,完整去除病灶,术中少量出血,切除后暴露出大小为10 cm×10 cm的扇形创面。用生理盐水及双氧水反复冲洗创面,凡士林纱布填塞,术后予以双氯芬酸钠栓肛门给药缓解疼痛、头孢噻肟钠静滴抗感染、彭氏化腐生肌膏外敷及臭氧水冲洗等治疗(见图3A～3E)。治疗3 d后肛周疼痛减轻,创面明显缩小,未见明显渗出,见新鲜肉芽组织增长,创面无异常隆起,肛门可容纳2指,停用抗生素,继续臭氧水浸泡、彭氏化腐生肌膏外敷及换药处理。治疗第15天查见创面进一步缩小后逐渐痊愈。出院后1、1.5个月随访未见复发,患者无明显肛周疼痛、瘙痒、潮湿、肛门坠胀、排便困难等不适(见图4A～4C)。

A为创面清理前;B为切除病变组织;C为去除的完整病灶;D为切除后暴露扇形创面;E为生理盐水及双氧水反复冲洗创面后凡士林纱布填塞。

A为术后3 d,创面缩小,未见明显渗出,新鲜肉芽组织增长,创面无异常隆起;B为治疗15 d创面逐渐痊愈;C为出院1.5个月,创面愈合,未复发。

2 讨论

肛门皮肤缺损是指皮损、溃疡发生在肛管或肛周皮肤的一类疾病,常因其他疾病诱发,临床症状典型。但由于病因复杂,对于特殊疾病如结核、性病、肿瘤、炎症性肠病、白塞病等引发的肛周皮肤缺损[1],症状较为相似,临床难以分辨,容易导致诊断不清、诊断错误,需结合病理诊断,以大幅度地提高诊断准确性。

本例患者入院时肛周皮肤溃疡面大,在肛门两边对称分布,形态规则,边界清楚,溃疡表面见少许分泌物,患者否认有结核、冶游、糖尿病、外伤、大便异常等病史,结合患者临床表现及相关辅助检查,即可排除炎症反应性肠炎、结核、性病、白塞氏病等,结合术后病理报告仅提示炎症改变,可排除肿瘤引起,故考虑皮肤感染引发皮肤溃疡,导致肛周皮肤严重缺损。因此,通过肛周皮肤清创术后进行臭氧水浸泡、彭氏化腐生肌膏外敷及换药处理后逐渐痊愈。

臭氧是一种强氧化剂,将其溶于水中具有很强的灭菌、抗氧化、免疫调节、镇痛等作用,目前已被广泛运用于临床。其作用原理主要为:(1)臭氧溶于水后产生的单原子氧及羟基自由基等强氧化物质,能快速分解病原体致其死亡和分解;(2)臭氧可激活细胞的免疫系统,促进炎症因子清除,提升机体对生物活性物质的反应力,从而缓解炎症;(3)臭氧可转化为氧气,增加伤口周围的氧气供应,促进肉芽组织的增长,去除皮损处有害物质,清洁创面;(4)臭氧可影响细菌、病毒代谢与繁殖,同时杀死病菌[2-4]。该患者肛门溃疡严重,病理报告仅提示变性坏死,清创后每日用臭氧水浸泡30 min,温度45 ℃最佳,开始每日2次,1周后改为每日1次,半个月后改为1周1次,对溃疡面起到较好的杀菌、消炎、镇痛、止痒作用,为患者提供了最经济、简便、有效的治疗方案。

本研究中使用的中药膏主要为彭·显光丹道医派秘制化腐生肌膏,其具有解毒消炎、化腐生肌、活血止痛的作用,该药膏传承至今,对肛肠术后伤口或其他皮损、溃疡效果明显。药膏以百部、黄柏、紫草、乳香、没药为主药,配以其他药物混合制成。其中紫草凉血、活血、止血,解毒透疹,具有抗炎、抗肿瘤、抗菌、调节免疫等药理作用[5];百部杀虫灭虱,解毒疗疮,具有杀虫、抗菌、抗病毒及镇痛等药理作用[6];黄柏清热燥湿,解毒疗疮,具有抗炎、抑菌、抗氧化、止泻等药理作用,因其含有黄柏碱、生物碱等化学成分,能促进皮肤溃疡的愈合[7];乳香活血行气止痛,消肿生肌,具有抗炎、抗溃疡、抗氧化、保护肝和肾、保护血管等药理作用[8]。有研究证实,乳香中的胃黏膜β-catenin、Cyclin D1的表达是其能够生肌的原因之一[9]。没药散瘀定痛,消肿生肌,常与乳香相须为用。各类药物配合使用,有效作用于腐肉、瘀血、毒疮。取适量膏药置于纱布中外敷于皮损处,能预防换药时创面粘连,降低换药时因粘连导致创面出血、疼痛及对创面产生二次损伤,促进创口分泌物引流,促进创面组织生长、修复、愈合,通过活血行气,最终达到生肌、生肉、止痛、解毒的目的。

综上所述,肛周皮肤缺损虽诊断容易,但由于病因较多,存在许多罕见致病原因,在治疗该疾病时需详细询问病史、查体及完善相关检查,在明确病因前提下对症下药,才能有效根治。本例患者入院时病情较重,溃疡面大,处于急性期,已排除其他特殊疾病引发肛门溃疡。清创术后,仅用臭氧水联合彭氏化腐生肌膏治疗较好,1周内即很明显控制病情,阻止溃疡面积进一步扩大,避免感染进一步加重,促进肛周皮肤溃疡面逐渐愈合、分泌物逐渐减少、疼痛逐渐减轻。创面愈合较快,可避免使用激素类药物,抗生素的使用时间缩短。