认知障碍患者运动体验质性研究的Meta整合

张晓莉,叶建莹,张译尹,殷玉环,张菊霞

(1.甘肃中医药大学 护理学院,甘肃 兰州 730000;2.甘肃省人民医院 临床教学部,甘肃 兰州 730000)

认知障碍(cognitive impairment,CI)是指大脑一个或多个基本认知域能力的下降,导致患者日常生活和(或)工作能力逐渐减退,严重者可能会发展为痴呆[1]。2020年我国≥60岁老年人中痴呆患者约有1507万,2030年预计达到2220万[2]。运动作为一种低成本的治疗手段已被研究证实可以有效改善CI患者的身体功能和认知功能[3],但CI患者参与运动的主观体验尚不明确,这可能阻碍CI患者的运动实践。研究[4]显示,轻中度痴呆患者能够清晰和深入地谈论疾病和照护方面的经历。为更深入全面地理解CI患者对运动的主观体验,本研究拟采用Meta整合的方法归纳整合CI患者运动体验的质性研究,以期为CI患者运动的计划、实施和管理提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、CBM、CNKI、VIP数据库,检索时间为建库至2021年12月。采取主题词和自由词结合检索,英文检索词：sports、exercise、physical activity、movement、athletic;cognitive dysfunction、dementia、alzheimer disease、mild cognitive impairment;qualitative research、qualitative study、feelings、experience、phenomenological research、grounded theory。中文检索词：运动、锻炼;认知障碍、阿尔兹海默症、痴呆;体验、感受、质性研究、定性研究、现象学研究、扎根理论研究。追溯纳入研究的参考文献,使用Open Gray和Google检索获取相关文献和灰色文献。

1.2 文献纳入与排除标准 基于PICOS模型[5]制订纳入与排除标准。纳入标准：(1)研究对象(population,P)：认知障碍患者[6];(2)感兴趣的现象(interest of phenomena,I)：认知障碍患者的运动体验;(3)情境(context,Co)：认知障碍患者参与运动的全过程;(4)研究类型(study design,S)：采用扎根理论、现象学等研究方法的质性研究。排除标准：(1)重复发表或数据不全的文献;(2)仅有摘要、无法获取全文的文献;(3)非中英文文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名经过循证方法学培训的护理研究员独立进行文献筛选和资料提取,当双方意见不一致时,与第3名研究者协商。资料提取内容：纳入文献的作者、年份、国家、研究对象、研究方法、运动方式、干预时间、主要结果。

1.4 文献方法学质量评价 由两名经过循证方法学培训的护理研究员采用澳大利亚乔安娜布里格斯循证卫生保健中心(Joanna Briggs institute,JBI)质性研究评价标准[7]独立评价文献的方法学质量,如遇分歧,则由第3名研究者介入判定。A级为满足所有评价标准;B级为部分满足;C级为完全不满足。本研究最终纳入A、B级文献。

1.5 Meta整合 采用JBI的汇集性整合法整合文献结果,该方法适用于对不同类型的质性研究结果进行分析。2名研究者采用Nvivo 11软件对纳入研究的内容进行逐字分析并编码,提取相似结果,归纳整合后得到新类别,最终概括形成整合结果[8]。并遵循CERQual规范[9]从方法学局限性、相关性、一致性及资料充实性4个部分评价整合结果信度。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献834篇,追踪参考文献获得文献6篇,剔重后剩余文献654篇。阅读文题和摘要后,排除文献603篇,阅读全文复筛后,排除文献38篇,最终纳入13篇研究[10-22],包括12篇现象学研究[10-13,15-22]、1篇扎根理论研究[14]。

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价 纳入研究的基本特质见表1。方法学质量均为B级,所有研究均未阐述研究者与研究的相互影响。

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta整合结果 对纳入研究进行全面理解和分析后,最终提炼出46个研究结果,经归纳组合后形成6个类别,综合得出2个整合结果,见图1。

2.3.1 整合结果1：运动对CI患者的影响。

2.3.1.1 类别1：认知功能 有CI患者认为运动有助于集中注意力,增强身体意识(当她移动肩膀的时候,她可以感觉到她的骨头在移动[18])。有患者表示运动的节律和动作步骤可以激发他们的大脑运动,促进思考和记忆[14]。部分CI患者在运动过程中,没有察觉任何记忆的改善,也否认认知功能的下降[12]。

图1 纳入文献的Meta整合结果关系图

2.3.1.2 类别2：身体功能 在体力和耐力方面,CI患者感受到了运动的益处(身体更强壮,更愿意参与,做的更多[12]),运动增强CI患者的平衡和姿势维持能力,降低跌倒风险,增强生活动力和自主性(昨天我拿了一个露营席子,我自己站起来,我甚至不知道我是怎么做到的[21])。

2.3.1.3 类别3：社会功能 运动促进CI患者的社会交往与互动(我平常不是一个善于交际的人,但我喜欢这个群体和其中的人,我可以谈论我的记忆问题,我感觉很好[18]),归属感的增加和社交能力的提高让他们变得愿意与人交流并关心和同情他人[18]。

2.3.1.4 类别4：心理和情绪 CI患者表示参与运动可以让他们从CI的相关问题和困扰中分心[21],缓解他们烦躁焦虑的负面情绪(如果她没有事情做,她会很安静,孤独和沮丧。如果她很活跃,她会好起来的[10];当我去户外,骑自行车或做其他事情时,它真的会把我的烦躁和焦虑都排出体外[19];运动帮助我放松,这是一种幸福的感觉[15]),参加运动对CI患者的自我效能感和自尊也有积极的影响[11,21]。

2.3.2 整合结果2：CI患者参与运动的影响因素

2.3.2.1 类别5：自身因素 CI患者自身的体能、身体健康状况、对运动的态度和兴趣在一定程度上影响其坚持运动的动力(我喜欢跳舞,我过去常和跳舞的人在一起[14];我不喜欢锻炼,我是一个不擅长运动的人[13])。同时,CI患者对健康的积极愿望是其坚持运动的更内在动机(我想尽我所能地活跃起来;能够独立行动,不依赖他人是很重要的[11])。此外定向能力受损、恐惧、健忘是CI患者参与运动的阻碍因素(由于担心迷路而无法独自离开房间[16])。

2.3.2.2 类别6：外在因素 运动的益处、照护者的支持与理解、群体的社会关系和支持促进CI患者坚持运动。CI患者更容易产生不安全感,因此选择安全可靠的环境和运动设备尤为重要(如果它太大,他们可能会害怕,如果它太小,他们无法抓住它。此外,还需要考虑合适的颜色,建议使用蓝色、黄色、明亮、放松或平静的颜色[10])。此外,文化观念影响CI患者参与运动(认为老龄化是一段适当放松的时期、家庭照护者宁愿小心谨慎,过度保护他们的父母[10]),社区资源及天气因素等也使CI患者参与运动充满挑战(如果是阴冷糟糕的一天,我不会去散步[13])。

3 讨论

3.1 加强健康教育,提高CI患者对运动的重视及认知 身体通过运动能摄入更多的氧气,提高记忆力、视觉空间和注意力,本次整合结果也发现虽然运动对CI患者的记忆改善效果在主观上不明显,但舞蹈、太极等连续性运动项目的节律和动作步骤能刺激CI患者的感官,锻炼记忆功能,减缓认知损伤的速度。同时,运动可以增强患者的身体平衡性和灵活性,提高患者的身体素质,促进患者保持身体健康的欲望和动力,增强面对疾病的信心[12,18]。此外,本次整合结果发现团体运动对CI患者社会互动和精神心理的影响较大,能促进患者的社交互动,增强归属感和自我效能感,减少焦虑、烦躁、孤独等负面情绪[20-21]。运动给CI患者的社会功能及心理情绪带来显著益处,应加大对CI患者运动相关的健康教育,提高CI患者对运动的重视及认知。此外,运动的益处可能转变CI患者对疾病的态度,进一步促进其坚持运动,使他们为自己的身体健康和疾病康复做出积极的努力,从而减缓疾病的发展进程。

3.2 制订个体化运动方案,提高患者运动依从性 CI患者可能存在不同程度的身体活动受限,定向力受损,记忆受损等症状,使患者无法独自外出,对运动动作记忆困难,这可能增加患者的疾病羞耻感,降低运动的积极性,因此需要专业人士或照护者的协助、监督和鼓励,为其制定强度和难度适宜且患者感兴趣的运动计划,减轻患者压力,保持自尊,增强患者的运动依存性[16]。此外,CI患者运动的依存性还受文化观念、社会支持、等因素的影响[13],应提高社会对CI群体的关注度,为其增加特定的运动场所和专业指导人员。本次整合结果发现CI患者更倾向于居家运动、团体运动及有监督的运动形式,但目前CI患者最适宜的运动频率、强度及形式尚无法确定。CI患者能否积极坚持参与运动受自身和外在多方面的因素影响,医护人员在指导运动时应全面深入了解CI患者的运动需求,结合其身体状况、疾病症状、家庭社会条件和兴趣爱好制定个性化的运动方案,尽量降低阻碍因素的影响,提高患者的运动依存性。

3.3 研究的局限性及展望 纳入的13项研究均未从文化背景、价值观角度说明研究者自身的状况,且文献质量均为B级,可能对研究结果的诠释产生一定影响。本次纳入的文献均为英文文献,且只有一篇是针对中国CI患者的研究,建议今后研究者从我国文化视角出发深入探讨CI患者运动体验,以期为我国CI患者运动干预措施提供依据,制定有效的运动干预策略。此外,目前尚未发现针对CI患者的标准运动方案,未来应进一步研究最适宜CI患者的运动类型、频率、时间、强度等,为临床CI患者运动干预提供实践依据。