女性系统性红斑狼疮患者性功能障碍的研究进展

王星欣 梁倩 倪晓薇 董晨 顾志峰 李立人

【摘 要】 系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，被广泛报道存在性功能障碍，患病率高，机制复杂，成为不可忽视的问题。目前临床可用光学体积描记法、阴道pH值测定、女性生殖道温度测定，以及多普勒超声等客观手段评价女性性功能障碍临床治疗效果，主观评价法可采用访谈类质性研究和自评量表等。影响因素包括社会人口学因素、心理状态及自我感知因素、疾病相关因素。目前认知行为疗法及激素调节等措施可以改善患者性功能障碍。然而现阶段相关研究并不透彻，尚缺乏进一步队列研究、基础研究及临床干预手段的探索。

【关键词】 系统性红斑狼疮；女性；性功能障碍；评价；研究进展；综述

性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）是一种由性欲、性唤起、性高潮或性疼痛等引起的性痛苦或人际关系困难的性问题［1］，已经报道存在于炎症性肠病［2］、糖尿病［3］、慢性肾病［4］等多种慢性病中，并且导致生理、心理和社会功能等多个维度损坏。系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及多器官多系统的慢性自身免疫性疾病，因病程迁延、反复发作，可产生多种生理心理问题［5］。SLE男女比例近1∶10［6-7］，尤其以育龄期女性为主，性生活作为该人群生活质量的重要组成部分，被广泛报道存在FSD［8-9］，与情感问题和疾病压力密切相关［10-12］，导致生活质量降低［13］。SLE患者性兴趣和性频率下降导致伴侣关系维系困难，严重影响了患者的生理、心理和认知功能［10］。因此，FSD对SLE女性患者的影响迫切需要关注。基于此，本文就SLE女性患者的FSD诊断、影响因素、干预措施等相关研究进展总结如下。

1 FSD定义、诊断及评价标准

1.1 FSD定义和诊断 2019年，美国妇产科医师学会将女性FSD定义为以个人痛苦为特征的各种疾病：欲望、冲动、性高潮或疼痛［13］。美国精神障碍诊断和统计手册第5版将FSD分为以下几种类型［14］：①女性性兴趣或性唤起障碍；②女性性高潮障碍；③生殖器-盆腔疼痛或插入障碍；④物质或药物引起的FSD；⑤其他能够特定/未特定分类的FSD。

1.2 FSD发生机制 正常女性性功能需满足三大生理因素：①正常的激素水平；②无损的自主或躯体神经；③完好的动脉流入或灌注压力［15］。影响女性FSD的激素主要有雌激素和雄激素［16］。在女性阴道组织中，雌激素对阴道血管壁平滑肌有调节作用，其降低会影响性生活中的性欲、阴道润滑、性交疼痛和性高潮。此外雄激素中的睾酮在性生活中的性欲、性唤起和性高潮也起着重要作用，这与其参与调节促性腺激素的分泌有关。随着年龄的增加，女性雄激素分泌降低，阴道血流灌注减少，引起女性FSD。此外，参与女性性功能的神经调节主要有非肾上腺素能/非胆碱能神经递质、肾上腺素能神经及递质和多巴胺，分别影响FSD中的阴道润滑、性唤起和性欲［17］。而外生殖器和阴道的血流动力学特征在女性性功能中主要影响外周唤醒和润滑，当阴蒂和阴道血管损伤，导致阴蒂组织灌注不足、润滑减少、阴道充血和兴奋欠缺，影响性唤起、阴道润滑、性高潮和性满足，进一步发展为性交困难，引起女性FSD［18］。研究发现，其他风湿病如干燥综合征患者的FSD，与疾病所引起的女性生殖器萎缩和阴道干燥有关［19］。但是，SLE患者发生FSD的深层机制至今尚不明确，越来越多的证据证实女性FSD患病率高，危害严重，与慢性病史相关，且机制复杂，迫切需要得到重视。

1.3 FSD評价标准 目前，临床上对女性性功能的评估及筛查主要分为客观评价法和主观评价法。

客观评价法常采用光学体积描记法、阴道pH值测定、女性生殖道温度测定，以及多普勒超声等用于对临床治疗效果的评价［20］。但其测量易受人为和环境因素的影响，不能全面、多维度评估FSD，且不具备健康人群的普适性。

主观评价法常采用访谈类质性研究和FSD自评量表，目前临床上以女性性功能指数量表（FSFI）和女性性痛苦量表（FSDS）为主，因为简单、易操作和人群普适性，被广泛应用于患病人群和健康人群的比较。现就FSD自评量表介绍如下。

1.3.1 FSFI量表 FSFI量表是2000年由ROSEN等［21］制定的评估女性近4周的性生活感受的专业性量表。该量表包含19个条目，6个维度：性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性生活满意度，及性交疼痛。每题0～5分，总分共计2～36分。FISI得分越低，提示性功能越差。由于全球各国文化差异较大，各国FSD判定标准不一，目前大多文献以FSFI≤26.55分判定为FSD［22］。FISI各维度在中国SLE女性患者中具有良好内部一致性（Cronbach's α = 0.757～0.865）［23］。

1.3.2 FSDS量表 FSDS量表是2002年由DEROGATIS等［7］制定的评估女性因性问题造成的个人痛苦的心理测量工具。2008年在FSDS量表基础上增加第13个条目，以更好地衡量女性在低性欲中的困扰，该修订版女性性痛苦量表（FSDS-R）总分0～52分，得分≥11分时判定为有性痛苦。FSDS-R在中国年轻女性中具有良好内部一致性（Cronbach's α = 0.963 9）［8］。

2 女性SLE患者的FSD现状

目前，国内外研究证实，女性SLE患者中FSD患病率远高于正常人群。发病率在欧洲人群中占比45.9%～63.7%［8，12，24］，亚洲人群中占比52.5%～76.2%［23，25-26］，高于正常人群的25%～63%［27］。西班牙的一项病例对照研究显示，45岁以下SLE患者FSD发生率45.90%，远高于健康对照组的28.85%，且FISI总分和各维度得分均低于健康对照组［8］。另一项来自墨西哥的病例对照研究表明，SLE女性患者的性生活少于对照组，在性欲和性高潮维度的表现更差［24］。此外，伊朗和印度两国均报道性欲、性唤起、阴道润滑3个维度均明显受损［23，26］。2021年一项Meta分析发现，女性SLE患者的FSD发生率是健康群体的2倍，其中性欲、性唤起、性生活满意度和性交疼痛4个维度明显受损，以性交疼痛最为明显［28］。

国内FSD研究较晚，SLE患者生活质量的研究鲜少提及性生活质量，这可能与患者或医护人员羞于提及、重视不够有关。2011年一项低活动度SLE女性病例对照研究中，SLE患者和年龄相匹配健康人群的FSD患病率分别为52.5%和47.1%，影响性唤起、阴道润滑和性交疼痛维度［29］。另外，2016年的一项横断面调查中，发生率更是高达76.2%，主要影响性欲减退和性唤起困难［23］。显而易见，性生活问题是SLE女性常见问题，给SLE女性患者造成了严重生理、心理和情感上的不良反应，严重影响患者的生活质量。

3 女性SLE患者FSD的影响因素

SLE患者的性功能受多种因素影响，包括社会人口学因素、心理状态及自我感知因素、疾病相关因素。

3.1 社会人口学因素 SLE患者多为育龄期女性，正常的性生活在婚姻生活中尤为重要。2009年一篇报道中提到，在新诊断SLE已婚女性中，约50%的患者在5年内离婚［30］。SLE疾病和服用激素药物导致的身体形象改变，使她们在婚姻关系中显得尤为不自信，无法建立良好的伴侣亲密关系。另外，有研究结果显示，女性SLE患者的婚姻满意度與性功能显著相关［26］，这反映拥有好的婚姻关系，常预示着更好的性功能。然而，MATTSSON等［31］研究发现，大多数SLE患者的家人对SLE了解并不多，不能提供较好的婚姻和家庭支持。由此可见，SLE患者亟需良好的家庭氛围、亲密的伴侣关系及高质量的性生活，以降低FSD的发生，改善患者的生理心理状态，提高生活质量。

不同的年龄阶段，对于性生活的需求和满意度有所差异，对FSD和性痛苦的感受有所不同。来自美国的研究报道，健康人群中女性FSD和性痛苦的发病率随年龄变化而变化，18～44岁约占10%，45～64岁达到峰值约占15%，65～85岁时再次下降，仅占9%［13，32］。这可能与女性年龄增大，雌激素分泌水平下降，引起阴道上皮萎缩和干燥，从而性交疼痛和性欲下降有关［33］。雌激素在女性的性生理，包括生殖组织敏感性、弹性、分泌物、pH值和微生物菌群的维持中发挥着关键作用［13］。这在国内外SLE性功能研究中得到证实［10，22，34］。此外，伊朗一篇文献提到，拥有子女的数量、经济状况、疾病诊断年龄和教育水平都与SLE患者FSD相关［22］。但目前研究文献数目较少，需进一步验证。

3.2 心理状态及自我感知因素 SLE女性FSD与自身焦虑抑郁密切相关。性功能体验与机体的生理状况、心理状态息息相关。但在SLE患者中，漫长的诊疗周期及不良预后都会引起情感障碍。国内外很多研究发现，女性SLE患者确诊后常常担心预后不良和生活质量，容易引起焦虑抑郁［25］，这些心理因素可降低性欲和性交频率，严重时造成FSD［22，35］。

身体形象通常定义为一个人对自己外貌、机体功能状态等的感知和想法，SLE发病较早，常处于身体形象和性认同发展的重要时期。发病起始阶段，SLE特有的临床表现如皮疹、蝶形红斑和脱发等，以及使用激素或免疫抑制剂造成的身体形象改变，都会造成女性患者精神压力，使她们在性生活中缺乏自信，继而降低个人自尊、性兴趣和性频率，致使伴侣关系维系困难［10］。

疾病认知包括对疾病的情绪和认知反应［36］。荷兰DALEBOUDT等［12］使用简易疾病认知问卷（B-IPQ）测量SLE患者疾病认知和性功能的关系，发现这一人群疾病认知较低，认为SLE对其性功能有负面影响，回归分析中情绪占比11.3%，为最佳预测因子，影响主要包括较低的性自尊和身体自尊（38.4%）、身体自尊（46.1%）、吸引力（25.8%）。

3.3 疾病相关因素 SLE患者FSD与疾病活动密切相关。2011年台湾TSENG等［29］研究报道，SLE患者FSFI得分与疾病持续活动或急性发作呈负相关。这与国外的研究结果相一致，提示SLE急性加重时会对性功能造成损伤［22，34］。然而，埃及的一项病例对照研究未发现疾病活动对性功能造成损失［37］。国内研究证实，女性SLE患者FSFI各维度得分均与疾病活动相关，主要影响FSD中的性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮和性交疼痛各维度［23］。此外，SLE患者合并高血压、糖尿病或冠状动脉粥样硬死性心脏病等血管疾病与FSD呈负相关，这与炎症性活动导致的内皮和血管损伤有关，影响性高潮、阴道润滑和性交疼痛3个维度［35］。

SLE主要治疗药物包括激素及免疫抑制剂等，都可能影响性腺功能，性腺激素分泌不足会导致阴道润滑不足，增加了性交困难，进一步导致FSD，其机制与月经紊乱因素相似。据报道，糖皮质激素会对性功能和性生活满意度产生负面影响，通过对性激素的抑制作用抑制下丘脑-垂体轴，导致性腺功能减退、睾酮水平降低，而睾酮在FSD中起着至关重要的作用［38］。另外，部分研究也曾提到，免疫抑制剂和精神药物使用也会对女性SLE患者FSD造成影响［8］。

近年来研究发现，性激素中的催乳素与许多自身免疫性疾病的进展和复发相关。育龄期SLE女性在围妊娠期时处于高催乳素状态，容易导致疾病进展和复发［39］。而高度疾病活动状态可通过干扰下丘脑-垂体轴，进一步引起性腺功能障碍，导致短暂或永久性腺功能衰竭［40］。

此外，年轻SLE女性群体在临床上多有月经周期紊乱现象，也与FSD相关［22，26，29］，这可能与患者自身免疫或药物使用导致的卵巢衰竭有关，卵巢性腺激素分泌不足往往会导致阴道润滑不足，增加了性交困难［41］，并且长期月经量减少会导致性腺功能衰竭，降低性欲［42］。另外，MORALES等［8］研究报道，有强迫症、偏执、人际关系敏感、精神质等精神异常的患者，性欲、性唤起、性高潮和性满意度明显受损，而精神类药物的使用与性功能受损程度无明显相关性。

4 女性SLE患者FSD的治疗及干预措施

目前，国外研究已经证实，睾酮激素可有效治疗女性FSD，通过调节阴蒂血流量，改善性欲望、性唤醒、阴道润滑、性交痛等维度，提高女性性生活质量［43］，但此治疗方法尚未使用在SLE女性患者中。国外一项对照研究表明，补充低剂量脱氧表雄酮（每日20～30 mg）12个月后，可明显改善糖皮质激素治疗的女性SLE患者FSD的阴道干燥和性交困难，耐受性好、不良反应少，可提高性生活满意度和性生活质量［44］，但性激素在SLE女性患者中使用的安全性仍有待考证。

非药物治疗手段已证实可有效改善SLE患者的FSD。最新研究发现，认知行为疗法可明显改善女性FSD中性欲和性唤醒两个维度［45］。而先前国内外研究发现，SLE女性FSD主要涉及性欲和性唤起，今后有待临床进一步验证认知行为疗法在女性SLE患者中的应用。此外，DA SILVA等［46］研究中提到，女性SLE患者如果能够接受持续的医疗护理，会使她们获得足够的安全感，可明显改善症状，提高性生活质量。目前，SLE患者的FSD治疗尚未得到医护人员的重视。但现有的研究已经表明，女性SLE患者普遍存在FSD，已严重影响其生活质量，应当得到重视。

5 小 结

综上所述，FSD在女性SLE患者中的患病率高、危害大，影响因素复杂。目前，国内外研究缺乏进一步队列研究及基础研究，以探究深层发病机制和影响因素。未来，有待临床研究者构建多学科诊疗护理方案，协调家庭尤其是伴侣为SLE患者提供充足的支持，改善FSD，提高生活质量。

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收稿日期：2022-10-26；修回日期：2022-12-01

基金項目：国家自然科学基金项目（82071838）；南通大学附属医院联合创新团队项目（TFCT-A02）

作者单位：1.南通大学医学院，江苏 南通 226001；2.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004；3.南通大学附属医院，江苏 南通 226001

通信作者：李立人