血痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治血痹的经验，结合临床实践，总结出血痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为5型：营卫不和证，气血虚弱证，阳虚阴涩证，血虚寒凝证，血虚痰瘀证。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 血痹；末梢神经炎；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

血痹是因气血不足，感受风寒，血行不畅，肌肤失养引起的以肢体肌肤麻木不仁，甚则伴有轻度疼痛为主要表现的风湿病［1］。血痹为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］，在临床中有着重要意义。血痹病名首见于《内经》，汉·张仲景《金匮要略》将血痹列专篇进行论述，详述其病因病机，认为是由营卫之气不足，外邪侵入，血行凝滞，致肢体麻木不仁的病证；提出“宜针引阳气，令脉和，紧去则愈”，并创立黄芪桂枝五物汤治疗。隋·巢元方《诸病源候论》承《内经》《金匮要略》列有“血痹候”，以身体不仁或伴见疼痛为主要表现，并在“养生方”中强调导引疗法治疗：“偃卧，展两胫、两手，足外踵，指相向，以鼻纳气，自极七息，除死肌、不仁、足寒”“展两足，上；除不仁、胫寒之疾也。”古代文献对本病的治疗方法涉及汤药、针刺、补养、导引等多方面，为后世治疗本病奠定了基础。

西医学的末梢神经炎、多发性神经炎、周围神经麻痹或损伤、肌肉及软组织劳损等疾病可出现血痹表现［4］。

1 病因病机

血痹的发生多因正虚邪侵，此外，内生痰瘀也可致本病。

1.1 营卫不和，外邪侵袭 营卫不和，肺卫虚弱，阳气无以固护卫表，腠理疏松，风寒湿等邪乘机侵袭，与血相搏，而致血痹。如《诸病源候论》曰：“此由风湿毒气，与血气相搏，正气与邪气交击，而正气不宣散，故疼痛；邪在肤腠，血气则涩，涩则皮肤厚，搔之如隔衣不觉知。”宋代《圣济总录》曰：“邪入于阴血之分，体常如被风所吹，骨弱劳瘦，汗出，卧则不时摇动。”

1.2 氣血虚弱，肢体失养 平素体虚，脾胃虚弱，失其运化，久而气血生化乏源，气虚血少无以濡养肢体肌肤，而致血痹。如清·张璐《张氏医通》曰：“惟尊荣奉养之人，肌肉丰满，筋骨柔脆，……则能痹著为患，不必风寒湿之气杂至而为病也。”

1.3 阳气不足，阴血涩滞 平素阳气不足，血行滞涩，易感风邪，风邪虽微，亦致血痹。《诸病源候论》曰：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也；……此忧乐之人骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也；诊其脉自微涩在寸口，关上小紧，血痹也。”

1.4 血虚寒凝，脉络不通 血虚则脉道不充，复感风寒，寒邪凝滞则脉络不通，而成血痹。清·唐宗海《血证论》曰：“虚人感受外风，客于脉分则为血痹。”

1.5 痰瘀内生，瘀阻脉络 平素嗜酒油腻，易聚湿生痰；或气虚血瘀，痰瘀相搏，阻滞脉络而致血痹。汉·华佗《中藏经》曰：“血痹者，饮酒过多，……因而血抟，遂成其咎。”《血证论》曰：“瘀血窜走四肢，亦发疼痛，证似血痹。”

综上所述，血痹病因概括起来不外“虚邪瘀”三个方面［5］。其中虚为血虚为主，兼有营卫气及阴阳的不足；邪以风邪为主，兼有寒湿之邪；瘀为瘀血、痰浊。血痹的病位在肢体肌肤，与脾（胃）肺肾等脏腑有关。基本病机为血虚邪侵，肢体肌肤失养。本病为本虚标实之证，本虚以血虚为主，兼有营卫气及阴阳的不足，标实以风邪、寒凝、痰瘀为主。在临床证候方面，虽有虚、实之分，但以本虚标实为主。

2 诊断要点

本病多见于中老年，或青年体质虚弱者，女性多于男性，一年四季均可发病。发病前多有体虚劳累、受风寒史。以肌肤麻木不仁，或有蚁行感，或有肢体疼痛；可伴头晕目眩，自汗气短，面色无华，神疲乏力；或形寒肢冷，周身酸楚，汗出恶风等为主要诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨营卫气血阴阳：肢体肌肤麻木不仁，若伴见汗出恶风、周身酸楚、项背不舒者，为营卫不和；若伴见面色无华、头晕乏力、心悸气短、精神萎靡者，为气血虚弱；若伴见形寒肢冷、畏寒喜暖者，为阳气不足。另外，若伴见肢体困重、刺痛、肤色晦黯、恶心头晕者，为痰瘀夹杂。血痹的治疗以养血通络为主要原则，以补气养血，温阳补气，健脾益胃等法，扶正固其本；同时根据病情或祛风散寒，或化痰祛湿，或活血行滞等，祛邪通络治其标。临床中，应分清标本，辨证施治。治疗中要注重顾护中气，以固后天。本病按“虚邪瘀”辨证可分为5型。

3.1 营卫不和证 肌肤麻木不仁，汗出恶风；周身酸楚，头痛、项背不舒；舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。以肌肤麻木不仁，汗出恶风为本证辨证要点。

分析：营卫不和，卫外不固，腠理疏松，风邪乘虚而入，着于肌表而见肌肤麻木不仁，恶风，周身酸楚；营阴失固而汗出；风邪循太阳经上犯故见头痛，项背不舒；舌质淡红，苔薄白，脉浮缓皆为营卫不和之象。

治法：调和营卫，疏风通络。

方药：桂枝汤（《伤寒论》）加减。方中以桂枝、白芍调和营卫；甘草、生姜、大枣顾护脾胃；加威灵仙、络石藤、肿节风祛风通络止痛；桑寄生、葛根通经络。全方共奏调和营卫、疏风通络之功。若气虚者，加黄芪、党参；血虚者，加当归、熟地黄；痰阻者，加白芥子、胆南星；麻木不仁甚者，加海桐皮、豨莶草。

3.2 气血虚弱证 肢体肌肤麻木不仁，面色无华，头晕乏力；心悸气短，精神萎靡；舌质淡红，苔薄白，脉细弱。以肢体肌肤麻木不仁，面色无华，头晕乏力为本证辨证要点。

分析：素体虚弱，正气不足，无以濡养肢体肌肤，故见肢体肌肤麻木不仁；气虚故见精神萎靡，气短乏力；血虚无以上荣头面，故见面色无华；心失所养，则见心悸；清窍失养，可见头晕；舌质淡红，苔薄白，脉细弱皆为气血虚弱之象。

治法：益气补血，活血通络。

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。方中人参、白术、茯苓、甘草补脾益气，脾健则气血生化有源；当归补血活血；熟地黄补血养血；白芍、川芎活血通络，其中川芎又有行气之效，气行则血行；生姜、大枣助人参、白术健脾和胃，调和诸药；加丹参、鸡血藤养血活血。诸药共用，可奏益气补血，活血通络之效。若气虚明显者，加黄芪；自汗明显者，加黄芪、防风、浮小麦；血虚明显者，加阿胶。

3.3 阳虚阴涩证 肢体肌肤麻木不仁，畏寒喜暖；肢体肌肤有酸痛感，乏力；舌质淡或黯，苔薄白，脉涩。以肢体肌肤麻木不仁，畏寒喜暖为本证辨证要点。

分析：该型是血痹最常见的证型。阳气不足，无力鼓动血行，阴血亦亏，运行滞涩，而致肢体肌肤麻木不仁，甚则有酸痛感；阳气不足，温煦失职，则畏寒喜暖，乏力；舌质淡或黯，苔薄白，脉涩皆为阳虚阴涩之象。

治法：温阳益气，养血通络。

方药：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。方中黄芪甘温益气；倍生姜助桂枝通阳行痹；白芍和营养血；生姜、大枣健脾助益气；加当归、鸡血藤养血活血；青风藤、络石藤祛风通络；香附、醋延胡索理气止痛。诸药合用，共奏温阳益气、养血通络之效。

3.4 血虚寒凝证 肢体肌肤麻木、疼痛；肤色苍白、发绀，形寒肢冷，痛处遇寒加剧，得温则减；舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉细而紧。以肢体肌肤麻木、疼痛为本证辨证要点。

分析：血虚肌肤经脉失养，故见肢体肌肤麻木；寒邪凝滞，脉络不通，故疼痛遇寒加剧，得温则减；血虚寒凝则见肤色苍白、发绀，形寒肢冷；气血凝滞而见舌黯有瘀斑；血虚则脉道不充，故脉象沉细，寒邪凝滞疼痛则见紧脉；舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉细而紧均为血虚寒凝之象。

治法：养血通脉，温经散寒。

方药：当归四逆汤（《伤寒论》）加减。方中芍药、当归补血养血以行血；细辛、桂枝温经散寒以通阳；甘草、大枣补中益气以生血；通草入血分以通行血脉；加黄芪、熟地黄、制首乌益气养血；伸筋草、鸡血藤、丹参活血通络。诸药合用，共奏养血通脉、温经散寒之效。若寒痛者，加制川乌、制草乌；气虚者，加党参、白术。

3.5 血虚痰瘀证 肢体肌肤麻木不仁、刺痛，头身困重；头晕目眩，面色少华，唇甲色淡，胸闷，心悸气短，时吐痰涎；舌质淡体胖大，有瘀斑或瘀点，苔白厚腻；脉弦滑，或沉细。以肢体肌肤麻木不仁、刺痛，头身困重为本证辨证要点。

分析：素体虚弱，脾胃失健，运化失职，则易聚湿生痰，气血不足，血行迟缓，久而留滞成瘀，痰瘀阻络，气血失于濡养，故见肢体肌肤麻木不仁、刺痛；痰湿痹阻，胸阳不振，则见胸闷，时吐痰涎，头身困重；气虚则见气短；血虚则见面色少华，唇甲色淡，心悸；舌质淡体胖大，有瘀斑，苔白厚腻，脉弦滑皆为血虚痰瘀之象。

治法：养血祛瘀，化痰通络。

方药：双合汤（《杂病源流犀烛》）加减。方中当归活血养血；白芍、生地黄养血生血；陈皮、半夏、茯苓化痰祛湿；桃仁、红花活血逐瘀；白芥子增豁痰之效；加青风藤、海风藤通经活络；甘草缓急止痛，调和诸药。全方共养血祛瘀、化痰通络之效。若血虚明显者，加熟地黄、阿胶；痰湿明显者，加胆南星；瘀血明显者，加地龙、三七、全蝎。

若瘀血阻络，面色少华，心悸，气短，乏力，易汗出，舌黯红有瘀斑或瘀点，脉沉细而涩或弦，宜补阳还五汤（《医林改错》）加减。

4 病案举例

患者，男，64岁，1992年10月4日初诊。以四肢麻木，肌肤有蚁行感1年为主诉。1991年11月始感手足末梢麻木、欠温（前1个月服呋喃唑酮），此后病情呈波浪式、向心性进展，2个月后手足麻至肘、膝。经当地市级医院诊为末梢神经炎，治疗数月欠效。现在症：四肢末稍麻木至肘、膝，手足如着手套鞋袜，抬举困难。遇劳累、阴雨、寒冷病情加重。活动时下肢麻甚、沉困或痛，如针刺，如踩棉花。全身怕风畏寒，困重不适。检查：四肢皮肤板样无泽，色淡暗，肤温正常（自觉欠温），肌萎，时抽，肌力下降。舌质淡暗，苔白微腻，脉细。诊断：血痹（多发性神经炎）。证属血虚寒凝，经脉失荣。治宜温经散寒，养血通脉。处方：穿山龙30 g、五加皮12 g、木瓜15 g、老鹳草20 g、当归15 g、丹参15 g、鸡血藤20 g、桂枝12 g、川牛膝12 g、香附15 g、甘草9 g、黑豆30 g、黄酒120 mL。20剂，水煎服。

1992年12月10日来述，上药服10剂，肢体麻木若失，手足亦有温热感，对冷水不敏感。再服10剂巩固。病未再作［6］。

按语：本案西医诊断为多发性神经炎；中医诊断为血痹，血虚寒凝证。血痹多虚证，从该案看，四肢末梢麻木，而下肢麻甚，遇阴雨加重，身沉困及痛如针刺，故诊为血虚寒凝。全身怕风畏寒，肌肤欠温，为寒凝阻滞，阳气不达。方中桂枝、穿山龙配合黄酒温经散寒；当归、丹参、鸡血藤、老鹳草、川牛膝活血祛瘀；五加皮、木瓜祛湿舒筋；黑豆、甘草扶正固本；其中穿山龙消食利水，活血舒筋，为治风寒湿痹，筋骨麻木之圣药，故以其为主佐伍诸药，使寒去血活，阳气布达而是症消除。体现扶正补虚（血虚）、祛邪（风寒之邪）、通络（痰瘀）的“虚邪瘀”辨证精髓，故获佳效。

5 预防与护理

保护脾胃功能，注意锻炼身体，提高身体素质。避免风寒湿侵袭，勿劳累。树立战胜疾病信心，畅情志。起居有常，合理营养，饮食有节，少食肥甘，忌烟酒。

6 结 语

血痹多因气血虚弱，又感受外邪；或酒后内热，复感寒湿之邪，而使血气滞闭，流行不畅，肢体肌肤失养而发病。血痹病位在肢体肌肤，可涉及脾（胃）肺肾等脏腑。病性为本虚标实，本虚为血虚为主，兼有营卫气及阴阳不足；标实为风邪、寒凝、痰瘀。主要病机为血虚邪侵，肢体肌肤失养。本病的治疗以养血通络为主要原则，根据病情，权衡缓急，辨证施治。或益气补血、或调和营卫、或温阳、或祛风散寒、或化痰祛瘀。标本兼治，使气血调畅，肢体肌肤得以濡养而诸症悉除。在治疗中要注重健脾益胃，顾护中气。多数患者经过治疗预后较好，若体质虚弱或久病迁延者，内舍脏腑，则预后较差。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.血痹的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2017，6（10）：51-55.

［2］ 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：280-285.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：69.

收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-25

基金项目：国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）；河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）

作者單位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045；2.河南中医药大学，河南 郑州 450002；3.郑州市中医院，河南 郑州 450000；4.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

通信作者：李满意