格林-巴利综合症患者机械通气的护理体会

吕欣（天津市环湖医院,天津 300350）

格林-巴利综合症（Guillain Barre syndrome，GBS）在疾病发展过程中会出现肢体麻痹、感觉障碍、呼吸肌肉和脑神经麻痹等症状，从而影响呼吸功能，并可能造成严重的缺氧[1]。呼吸肌瘫痪及其他并发症是导致其死亡的主要原因，早期应用机械通气对抢救病人有重要意义[2]。但是，机械通气会导致多种肺部并发症，使病人有更高的肺损害危险，因此必须进行相应的护理。笔者所在科室对GBS机械通气病人的护理过程进行了改进，取得了较好的效果，现将护理方法以及体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年6月-2022年8月本院神经外科接诊的53例机械通气病人为研究对象，包括16名女性患者和37名男性患者。年龄在43-70岁之间，平均年龄（56.5±13.5）岁。住院时间为2-75小时，平均（38.5±12.5）小时。本项研究取得医院医学伦理委员会和病人及其家属的知情同意。

1.2纳入及排除标准 （1）纳入标准：①达到GBS诊断标准[3]；②病人吞咽困难，活动受限，饮水呛咳，呼吸困难；③肌力进行性下降，可能呈现非对称性和对称性；④肌腱反射的弱化或消失；⑤伴有脑部神经损伤及自主神经损害。

（2）排除标准：①伴有休克；②肺脓肿，活动性肺结核；③有膈肌气肿、气胸的患者；④合并肺大泡病，肺出血；⑤有呼吸构造异常者。

1.3护理方法

1.3.1心理疏导 首先，与意识清楚的病人和家属进行交流，告知机械通气的目的和需要配合的方式，并在需要的时候与病人进行交流，以获得病人的信任，配合医护人员进行积极的治疗。消除患者对机械通气的畏惧及对机械通气的依赖性，在患者的神经症状得到改善后，应引导并鼓励患者进行更多的呼吸训练，逐渐减少呼吸机的参数，并在病情完全好转之前定期更换呼吸机，调整呼吸模式。

1.3.2呼吸机动态监测 实时监控呼吸设备的各项指标，如动脉血气、氧浓度、潮气量、每分钟潮气量、气道压力等。注意通气管与患者的连接要密切，以免出现空气泄漏或中断。如果出现下呼吸道压力警报器报警，通常是指呼吸管路破裂或漏气，必须马上进行检修。当出现上呼吸道应激信号时，通常是痰液在气道内聚集，应该马上把痰排出。医护人员必须对呼吸机的特性、使用方法、操作方法、通气参数的调节、机械零件的使用情况进行检查，并及时进行机械故障的处理。

1.3.3机械通气病人的呼吸道加湿 现代机械通气设备配有电动恒温蒸气发生器和雾化器，将蒸馏水注入蒸发器，并设有加热装置，将气流通道内的气体温度维持在32℃-35℃，然后在气道内逐步升高，将吸入的气体湿度维持在60%-70%，从而维持纤维运动的生理特征。若要增大湿度，则应加大吸气温度，但不宜高于40℃。当水温高于40℃时，水汽达到饱和状态，而纤毛运动则受到限制，则会导致患者体温上升、出汗、呼吸频率增加，甚至会引起呼吸道灼伤。但是，如果温度过低，则会使其失去温度和湿度。将自动雾化器与吸入管线相连，雾化器主要是用来进行间歇式的雾化治疗，用药雾溶解痰，减轻发炎以及痉挛。一般的雾化吸入周期为3-4h，每次20-30min。临床经常使用的雾化液有：蒸馏水，庆大霉素80000u等，以及1-20ml的乳清蛋白，每次5ml。治疗支气管痉挛时，可添加2-5mg的地塞米松。同时，为防止呼吸机经常断开，可将带有塑料管的头皮针插入气管，并在连接吊瓶间断处添加加湿液，使其不时地注入。加湿液的制备方法如下：250ml0.9%生理盐水+160000U庆大霉素+400000U乳果糖的注射液，每20-60min一次，一次2-3ml；不宜过量，过量可能引起咳嗽并影响呼吸机的使用。应在24h内给予200ml的总滴度。根据临床需要，可在加湿溶液中加入抗生素和其他药物。

1.3.4机械通气患者的吸痰时机 吸痰的时机主要有五种：①患者咳嗽或存在呼吸困难；②患者胸肺有明显的痰鸣音；③进气装置发出高压报警；④氧分压或氧饱和度在心脏监护中突然降低至90%以下；⑤心率的突然升高。如有以上症状，立刻吸痰，并告知医师。对于采用机械通气的患者，在初期吸痰的时间应该缩短到1h，或者在适当的时候进行抽痰，但是，一次最多只能吸3次，在病情稳定后，由于呼吸道分泌物的增多，每4小时或更久进行吸痰。若不能每次都吸痰，建议在吸痰之前进行10-15次纯氧吸入。以避免长期吸入痰，造成窒息或气管受损。

1.3.5机械通气病人的吸痰方法 吸痰方法要点：①在吸痰之前1-2min内进行高浓度的氧气吸入，以避免出现缺氧、窒息。适当增加吸痰前后的潮气量（在用高浓度输氧无法预防低氧血症时，可以增加潮气量），使通气机的设置值为150%，可以有效地改善氧饱和度，预防缺氧。②吸痰管选择多侧孔透明的硅胶吸痰管以便控制。内径0.3-0.5cm，长30cm或更大。为了使分泌物从气管和支气管中排出，吸管长度为4-5cm。③使用无菌手套，严格消毒，更换吸管，避免沾染及院内获得性肺部感染。④吸痰管放置于最深处，抬高1cm，再开启负压，旋转吸痰，吸痰负压不大于0.01mPa，每次吸痰时间不要超过15s。插入气管时，不可用力，否则会损伤患者气管，而且还不能有效地吸痰。⑤在痰液较浓的情况下，采用雾化吸入法，可使痰液稀薄，便于吸痰操作的顺利实施。⑥本科室采用高容量，低压气管插管。气囊要充分膨胀，不能有气体泄漏，而且不能太大，否则会影响到气管黏膜的供血。以上操作均需与医师共同进行，并对患者心率、动脉血压、血氧饱和度进行严密监控。如果有任何不正常的状况，立刻停止吸痰，并使用100%的氧吸入。

1.3.6机械通气病人的吸氧方法指导 ①通过安装在机械通气装置上的设置开关，可以吸入纯氧2min。但是，因为气管造口术病人的导管外口呈敞开状，所以表面管内的氧吸收会使一部分氧回到气管，使肺泡内的氧分压下降。深层输氧可以提高肺泡与血的氧分压差，提高动脉的氧分压。②通过人造气球的氧流速为15L/min，使氧浓度达到100%。

1.4评价指标 所有患者均接受为期2周的治疗。

1.4.1干预前和干预后2周的疾病相关评分比较 采用急性体质和慢性健康评估量表II（acutephysiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHE Ⅱ）[4]对患者进行评分，总分为0-71分。分数越高，病人的病情就越严重。病人的肌肉力量采用英国医学研究委员会（medicalresearch council，MRC）肌力评定法（medical researchcouncil sumscore，MRC-score）[5]评估。分数越低表示病人的肌肉力量越差。

1.4.2神经功能和存活率 在手术前后（从ICU转院前1天），采用神经功能缺损程度评分标准（Criteriastrokescale，CSS）[6]评估神经功能（共42分）。分数越高表示神经系统损伤越严重。

1.4.3生活能力 采用Barthel[7]指数评估患者的生活能力（共100分）。分数越高表示生活能力越强。

1.4.4并发症 记录呼吸机相关并发症发生情况（肺炎、压疮、静脉血栓）。

1.5统计学方法 用SPSS24.0软件对试验数据进行了统计分析，发现与正常分布相符的测量值以平均值±标准差（±s）表示，各组之间分别使用独立的t检验。资料以个案数目及百分数表达，并使用χ2检验进行比较。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1CSS评分和Barthel指数评分 干预后，患者的CSS评分明显下降，Barthel指数评分明显上升，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 所有患者干预前、后CSS评分和Barthel指数评分比较(±s,分)

表1 所有患者干预前、后CSS评分和Barthel指数评分比较(±s,分)

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2.2APACHE II和MRC评分 干预后，所有患者APACHE II评分低于干预前，MRC评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 所有患者干预前、后APACHE II和MRC评分比较(±s,分)

表2 所有患者干预前、后APACHE II和MRC评分比较(±s,分)

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2.3并发症的发生率 53例患者发生呼吸机相关肺炎以及静脉血栓各1例，总发生率为3.77%（2例）。

3 讨论

GBS的病程和预后差异很大，有些患者的肌肉无力症状很轻，而且恢复的时间也很短，有的患者的肌力下降很厉害，甚至会出现呼吸困难。有严重肌肉无力及呼吸困难的GBS病人，其病程较长、预后较差，应采用机械通气治疗。尽管机械通气能预防呼吸衰竭造成的死亡，但是这个过程具有创伤性和危险性，并且患者的肌肉强度和恢复时间都很长[8]。为缩短患者康复时间，护理工作尤为重要。本科室对格林-巴利综合症患者机械通气实施了心理疏导、呼吸机动态监测、呼吸道加湿、掌握吸痰时机与吸痰方法、吸氧方法指导等护理方法，结果表明，干预后，患者的CSS评分明显下降，Barthel指数评分明显上升，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后，所有患者APACHE II评分低于干预前，MRC评分高于干预前，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；并发症的发生率为3.77%（2例）。现将本次护理体会总结如下。

3.1有效的心理疏导是完成无创通气的前提和保证 对病人的教育应包含治疗目的、适应与合作、鼻（面）罩的连接和取出方法、咳出痰液时的注意事项，如有任何副作用或不舒服，应及时向医护人员报告。应向病人提供指导，以减少他们的恐惧心理，提高病人的依从性。

3.2加强对病人的密切观察和监测，积累无创通气护理的经验是无创通气成功的关键 在机械通气的4-8小时期间，护士要加强对患者的病床护理，并鼓励患者定时咳出痰，或者在呼吸时轻拍患者的后背，以保证呼吸道的通畅。对患者的生命体征、意识、呼吸困难及总体情况进行严密的观察。观察自然呼吸与呼吸器是否同步，并观察鼻腔和口咽的气体泄漏情况。每1小时测量一次气道压力、通气量、氧气浓度和其他指标。如有任何不正常的状况，及时通知医师，并进行紧急的急救。只有把每个细节都处理得很好，才能改善患者的舒适度，尽快恢复。

3.3对吸入气体进行加湿、加温，有利于排痰操作 在护理机械通气的GBS患者时，笔者发现如果机械通气管道直接进入患者的下呼吸道，并使用干燥气体则会出现相关并发症。如果吸入的气体没有加湿和加温，下呼吸道会出现失水、黏膜干燥、分泌物干燥、纤毛活动减少或消失、痰液分泌不畅、气道阻塞、肺部擦伤和继发感染等并发症。如果吸入的空气温度低于30℃，睫状腺活动受到抑制，气道和肺部的热量损失增加，导致体温下降。因此，在通气治疗期间对吸入的气体进行加湿和加温是非常重要的。本次研究发现，在GBS的机械通气患者中，没有出现加湿、加温不足或影响吸痰的情况。对机械通气患者的气道进行加湿和加温，有利于吸痰程序的进行，是维持机械通气患者气道通畅的主要技术程序。正确的吸痰方法可以减少和预防肺部感染，有效防止痰皮质的形成，防止吸痰不充分，提供畅通的气道，缩短病程，避免许多并发症。吸痰不充分和吸痰操作过于频繁均会造成一些并发症，如缺氧、窒息、支气管痉挛、心律失常、气道损伤、颅内压升高、血流动力学异常变化和感染，甚至威胁到患者的生命。因此，掌握正确的吸痰方法是护理机械通气病人的一个关键措施。

综上所述，通过对GBS患者机械通气的临床实践，表明心理疏导、呼吸机动态监测、呼吸道加湿、掌握吸痰时机与吸痰方法、吸氧方法指导等护理方法可以有效保证机械通气患者的气道通畅。基本上避免了因吸痰护理不当而引起的各种并发症，提高了GBS患者机械通气的治疗效率和护理质量，有效改善了GBS机械通气患者的神经功能、肌力和生命力，并减少并发症的发生。