貌似冠心病实则心肌桥

马潇泓 曲新凯

61岁的李先生，今年刚退休，正准备好好颐养天年，没曾想经常一闲下来就觉得胸闷气短。朋友提醒他要警惕冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），于是他到医院胸痛中心做了冠状动脉增强CT，结果提示“冠状动脉未见异常，左前降支中段心肌桥”。

无独有偶，李先生的老同事张先生也偶然发现了心肌桥。但与李先生不同的是，张先生不但有心肌桥，而且还合并了“冠状动脉粥样硬化，右冠中段斑块，血管50%～60%的狭窄”。看上去似乎病情更为复杂的张先生却没有任何不适。

两位老先生聚在一起讨论病情，都觉得纳闷：“心肌桥是什么病？为什么症状有差异呢？”

心肌桥和冠心病是一回事吗

心肌桥不是冠心病，而是一种先天性冠状动脉（简称冠脉）畸形。

冠状动脉是输送心脏血液非常重要的血管，正常情况下生长在心肌上面。而心肌桥患者的冠状动脉的某一段生长在心肌下，属于冠状动脉发育异常。于是，这部分心肌就好像一座桥梁一样，跨坐在异常的冠状动脉上，被称为心肌桥。心肌桥可出现于任何一条冠状动脉的分支，而最常见于左前降支的近段和中段。据统计，有67%～98%的心肌桥位于左前降支。

冠心病则是一种因不良生活方式引发的缺血性心脏病，即患者的冠状动脉发生粥样硬化，引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死，患者会出现胸痛、胸闷等症状。

心肌桥会带来什么问题

当心脏肌肉收缩时，作为“桥梁”的心肌也一同收缩，在“桥梁”下的冠状动脉自然就受到了挤压，变得狭窄。所以，心肌桥的特点是在心脏收缩的时候，冠状动脉受到压迫进而引起心肌缺血。但并非所有心肌桥患者都会产生不适症状。因为，约85%的心肌供血发生在心脏舒张的时候。因此，心肌桥引起心肌缺血从而产生症状的概率只有约15%。

同时，血液在动脉里流动时，速度因为动脉的收缩而受到限制。但当受到“桥梁”压迫的动脉过于狭窄时，血流速度反而出现增快的现象。血液流速加快后，血液内的压力就会下降，容易对周围血液产生吸力，把附近的血液吸走，结果导致周围动脉供血不足，从而使得受压迫动脉周围的正常动脉血流减少，给患者带来不适感。这种情况就叫分支窃血。

心肌下冠状动脉的深度和长度、动脉收缩时的受压程度等，与心肌桥引起症状的强弱程度有关。但这些并不是症状严重程度的唯一决定因素。

很少有症状或时有时无

作为先天性畸形，患者年幼时即患有心肌桥，但为什么直到青壮年时期仍很少有症状呢？这是因为年轻时心脏储备功能好，同时冠状动脉没有狭窄。随着年龄的增长，患者的心功能特别是心脏储备功能逐渐下降，还有的患者患上心血管慢性疾病后冠状动脉出现斑块、狭窄，引发冠心病，心肌桥带来的问题就逐渐显现了。

比如，原先心肌桥压迫时会减少30%的血流，但心脏储备功能好，能够完全补充上减少的血流；而当心脏储备功能减弱时，就会产生缺血现象。再比如，原先的冠状动脉是正常的，当心肌桥压迫时只产生了20%的狭窄；而当冠状动脉出现斑块导致血管狭窄达到40%时，累加起来狭窄就达60%，从而导致症状出现。另外，心跳越慢、越弱，心肌桥压迫程度越轻，症状越不明显；心跳越快、越强，心肌桥压迫程度越重，症状越明显。

传统观念认为，心肌桥是良性疾病，但实际情况却很复杂。在患者的一生中，心肌桥与其他疾病呈动态的相互影响关系。

心肌桥的最佳诊断方案

根据解剖研究的结果，心肌桥的检出率为33%～42%。目前常用的检查方法是冠状动脉增强CT。前面提到的李先生和张先生就是通过这项检查被确诊的。另一种方法是冠脉造影。相比较而言，增强CT具有创伤小、更便捷的优点，检出率也略高；但冠脉造影还能检测心肌桥的功能，可以帮助医生对病情充分评估。二者利弊参见下表。

最佳的诊断方案是，在患者做冠状动脉增强CT筛查出心肌桥后，再通过冠脉造影对心肌桥以及心脏储备功能等进行综合评估。

心肌桥患者一定要治疗吗

并不是所有心肌桥患者都需要治疗。首先医生在对患者充分评估后，需要进行分型。根据目前的指南，心肌桥有3型。A型患者不需要治疗，B型、C型患者、合并冠心病等危险因素的患者或者心脏功能受到影响的患者，需要考虑接受治疗。

目前，药物治疗仍是主要方法。β受体阻滞剂能够减慢心跳速度、减弱心跳强度，是治疗心肌桥的一线药物。如果患者不适合服用β受体阻滞剂，可选用钙离子拮抗剂。患者也可以联合应用这两种药物。

需要强调的是，患者要谨慎服用硝酸甘油等血管扩张剂。因为动脉被扩张时，分支窃血也会被加重，从而加重症状。虽然心肌桥不是冠心病，但冠心病对心肌桥的病情有很大影响。因此，如果有其他心脏疾病，也要积极治疗。

总的来说，没有症状的患者，需要纠正危险因素，包括治疗冠心病等；有症状并且合并功能异常的患者，可以给予β受体阻滞剂和/或钙离子拮抗剂。

心内科医生经过检查评估，给李先生确诊为心肌桥A型，不需要用药。他的胸闷气短不是由心肌桥引起的，而是因不適应退休生活出现心理问题造成的。心理科医生给予治疗、疏导后，李先生逐渐适应了新的生活，胸闷气短的症状自然消失。张先生因合并冠心病，医生开出二级预防用药处方。如今，两位老先生都健康快乐地享受着晚年生活。