原发性脑干出血的诊治进展（综述）

潘 立 程宏伟 茆 翔

原发性脑干出血（PBSH），其常见病因是高血压所致的小血管破裂，并且往往伴有脑干小血管动脉硬化、血管瘤以及小血管畸形，因此我们通常也将原发性脑干出血称为高血压脑干出血。由于PBSH主要的发病部位在脑桥，所以有许多学者也把它叫做原发性脑桥出血（PPH）。在各种原发性颅内出血的亚型中，原发性脑干出血的致死率最高，预后最差。根据出血部位和出血量不同，患者死亡率也有很大的差别，可以从56%到61.2%，大多患者预后极差[1]。

脑干是调节血压、呼吸、心率和消化等重要功能的神经中枢，一般由固有的神经核团、上下行运动、感觉传导束及网状结构组成，通常被分为中脑、脑桥和延髓3部分。脑干出血会压迫并引起网状核和其他重要中枢的脑干区域受损，导致昏迷、血压不稳定和呼吸衰竭，严重危及患者生命。根据以往的经验，脑干一直被认为是神经外科的禁区，一旦发生出血往往只有选择保守治疗，但是近年来许多学者积极研究脑干出血的治疗对策，使得脑干出血的治疗方案越来越多。外科治疗上从以往的单纯开颅术逐渐发展成现在的显微外科或内镜经鼻微创血肿清除术和立体定向穿刺引流术；内科治疗上辅以亚低温脑保护等保守治疗手段，脑干出血患者的总体预后较之前有明显的改善。

1 脑干出血的解剖及病理

脑干的血流供给主要来自于长旋动脉、短旋动脉和旁中央动脉，它们均来自椎基底动脉系统，这些小的分支与基底动脉之间压力差较大，这可能是引起出血的原因。脑干出血时其血肿吸收速度较其他种类的颅内血肿更为迟缓，有研究表明，在脑干出血量＞3.5 mL时，发病4周后检查头颅CT，显示血肿仍然无法充分吸收[2]，这是因为脑干主要由传导束和神经核团组成，缺少吸收血肿必要的神经胶质细胞。

脑干出血造成脑组织损伤的机制可以分为原发性和继发性两种，原发性损伤包括以下几个方面：出血后形成的血肿块造成压迫导致脑组织变形、移位，甚至撕裂；此外，受压迫后脑干组织会出现严重缺血和缺氧性水肿，从而进一步损害重要中枢，形成压迫-水肿-加重压迫的恶性循环。同时，形成的血肿也可能会压迫或进入第四脑室，阻断脑脊液的循环从而引起脑积水。继发性损伤包括以下几个方面：残余血肿分解与代谢过程可能产生有毒化学物质，如铁、羟自由基等可导致DNA受损、蛋白质氧化、诱发细胞坏死及凋亡并启动细胞死亡途径;血肿吸收时产生的炎症介质可能持续影响脑干组织，引发高热[1]。原发性和继发性两种损伤机制同时存在，相互作用给脑干造成不可逆的损伤。

2 脑干出血的分类

随着人们对原发性脑干出血的认识不断加深，其分类与分型标准也在不断变化。以往的研究中，有学者根据脑干出血的出血部位、出血量将脑干血肿分为四种类型：巨大型，即脑桥基底部和双侧被盖均受累；双侧被盖型，指仅占双侧被盖；基底被盖型，指血肿位于桥基底和双侧被盖的交界处；单侧被盖型，指仅位于单侧被盖的血肿。后来Wessels将脑干出血分成了三个新型：背侧型，腹侧型，巨大型;但该研究并未涉及单侧或双侧。

近年来人们认识到除了出血量，患者入院时的格拉斯哥昏迷（GCS）评分也与患者的预后密切相关，因此也有学者据此提出了新的分型及评估方法，2017年，国内学者Huang K J等[3]提出了新的脑干出血预后评价系统，其中血肿量＜5 mL为0分、5～10 mL为1分、＞10 mL为2分，入院时GCS评分8～15分者为0分、5～7分者为1分、3～4分者为2分，二者相加总评分0、1、2、3和4分的患者发病后30天病死率分别为2.7%、31.6%、42.7%、81.8%和100%。

3 脑干出血的治疗

3.1 脑干出血的内科治疗 脑干出血的传统内科治疗包括：绝对卧床、镇静吸氧减轻大脑氧耗；脱水减轻脑水肿降低颅内压力，常用的脱水剂有20%甘露醇、呋塞米等利尿剂；应用胞磷胆碱以改善脑组织代谢；控制血压预防再出血；防治并发症，常见的并发症如肺部感染、消化道出血等。根据目前的研究数据来看在脑干出血患者中，出血量＜5 mL的临床内科治疗效果明显优于出血量≥5 mL的患者，大部分临床预后较好，但是对于出血量≥5 mL的患者单纯保守治疗效果并不好[4]。有研究表明亚低温可改善脑损伤患者的预后，且起始治疗时间越早越好[5]。祁亚伟等[6]研究指出在发病早期应用亚低温治疗原发性脑干出血可以减少病死率，改善了患者预后，临床疗效良好。

3.2 脑干出血的外科治疗 脑干出血患者是否需要神经外科干预目前仍存在争议，因为迄今为止没有随机的临床试验数据显示外科手术可以明显改善患者的预后，所以手术指征的把控需要十分谨慎。目前普遍认为出血量小、意识状态较清楚的患者不需要手术，而出血量大、意识障碍较重、呼吸循环不稳定者手术效果较差。Shrestha BK等[7]在研究中指出原发性脑干出血的手术治疗指征：血肿量＞5 mL，且血肿较为聚集；患者在入院时的GCS评分结果＜8分，并伴有进行性的中枢神经系统功能障碍；生命体征相对不稳定，尤其是必须用呼吸机辅助通气的患者。而重症脑干出血例如出血量过大而严重侵犯脑干的生命中枢，或者已经发生双侧瞳孔散大、且生命体征极不稳定者，即使手术预后也通常难以改善[8]。

外科手术治疗的主要目的是为了清除血肿解除脑干压迫，同时清除导致脑实质炎症和退变的出血产物，脑干对这些细胞毒性效应特别敏感。随着神经外科技术的不断进步，对脑干出血的手术方法也由以往的简单颅内血肿清除手术，发展到了现在的微创血肿清除手术和立体定向穿刺引流手术[9]。

3.2.1 血肿穿刺外引流 血肿穿刺外引流术最大的优点就是无须开颅，在外科操作时对大脑功能的破坏也很小，而且手术耗时较小，操作步骤简便，对部分难以承受开颅手术或年老体弱的脑干内出血患者，都能够使用。立体定向的脑干出血穿刺引流术，是一种在CT计算指导下精确定位的技术，它最小化了对脑内组织系统的损伤。目前立体定向穿刺术处理脑干出血问题已获得了国内外普遍认同，随着这项技术的日趋完善，穿刺入路的选用也有了可靠的经验，根据高海晓等对近二百例原发性脑干出血病人手术方法的研究，总结得出当患者已出现通气障碍或血肿位置在大脑、脑桥以上时适宜采用经颞下入路;血肿部位在脑桥或第四脑室者，适宜采用经枕下穿刺的入路。张秀峰等[10]研究证实了机器人辅助下血肿穿刺治疗结合侧脑室外引流术能精确、高效地消除高血压性脑干外出血血肿，且并发症极少。

近年有许多将3D打印技术应用于原发性脑干出血手术治疗的报道，丁海涛等[11]试验结果显示，脑干出血行3D打印造模辅助下微创穿刺治疗时，具有良好治疗效果，可降低死亡率，改善患者预后。总体来说，虽然3D打印穿刺技术的准确性目前略低于立体定向技术。然而，立体定向设备价格昂贵，并且操作需要头架固定，因此，需要全身麻醉。相比之下，3D打印穿刺技术价格低廉，不需要头架固定，从而减少了疼痛，使手术能够在局部麻醉下完成。因此，3D打印穿刺技术节省时间且易于操作，为挽救患者生命赢得了宝贵的时间[12]。

3.2.2 开颅显微镜下血肿清除术 随着显微神经外科的发展，电子显微镜和各类显微操作仪器逐渐普及，脑干出血的显微手术也逐渐增多。大量的临床数据显示，显微手术具有快速、微创、安全的特点，且与血肿穿刺外引流相比，开颅血肿清除止血更彻底，再出血的可能性更低。早期显微手术清除脑干血肿有助于降低30天和90天的病死率，改善患者的预后[13]。

手术入路的选择一般分为颞下入路和枕下入路，应针对脑出血区域大小和位置来选择最佳手术入路；如果血肿位于脑桥腹外侧或血肿偏向脑干外侧甚至已破入环池，那么选择颞下入路比较理想;如果血肿位于延髓或脑桥背侧甚至破入第四脑室，则采用经枕下入路效果更好[14]。

3.2.3 内镜下脑干血肿清除术 最近，已经有几例通过内窥镜经鼻腔入路切除脑干前中部的病变并夹闭位于该区域动脉瘤的报导[15-16]。Liu B等[17]在2020年报道了应用内镜经鼻入路经行脑干血肿清除的病例，并获得了较好的预后。脑干出血患者应用神经内镜具有术中视野清晰、创伤小、手术时间短等优势，是对现有治疗方案的有益补充。

4 小结与展望

与其他形式的自发性脑出血相比，原发性脑干出血预后最差。提示患者病情较重预后较差的因素包括入院时GCS评分低、生命体征不稳定、血肿体积大。并且与其他类型的脑出血相比脑干出血患者的平均发病年龄较小。尽管现在随着技术的进步脑干出血患者的预后较前已经有所改善，但是对于重症的脑干出血目前仍然没有有效的治疗手段。所以应注意这种疾病的预防，做好高血压、糖尿病等慢性基础疾病的防控，尽可能避免疾病的发生。近年来随着外科技术的发展，以及治疗理念的深入，脑干出血患者的预后已经得到了长足的进步，相信随着治疗技术的不断进步这一神经外科的重症将得到更好的治疗。