按需内镜治疗在老年肝硬化上消化道出血患者中的疗效评估

忻笑容 陈平 吴云林 蔡波尔 贺赟 谢玲

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)年发生率为5%～15%。据国家统计局测算,中国老年人总数将在2025年超过3亿,2033年将达到4亿[1]。内镜下静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)和内镜下静脉曲张硬化剂治疗(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)是预防治EVB的重要方式[2]。本研究探讨按需内镜治疗对预防再次发生出血的效果,分析可能引起再出血的相关因素。

资料与方法

一、病例资料

2013年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属瑞金医北部院区消化内科收治的老年肝硬化上消化道出血患者186例,分为内镜治疗组93例,药物治疗组93例。所有患者签署知情同意书。

二、纳入及排除标准

纳入标准:①年龄≥60岁;②肝硬化并发上消化道出血诊断符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中的相关标准[2];③经影像学检查(超声、CT、MRI)证实有门脉高压伴有食管胃底静脉曲张;④内镜治疗组均为轻至重度食管静脉曲张患者,首次行EVL术,签署知情同意书。排除标准:①既往有内镜治疗及介入治疗病史;②首次内镜治疗行EIS术;③有肝脏恶性肿瘤病史。

三、方法

患者入院后均予质子泵抑制剂抑酸、生长抑素降门静脉压力等药物治疗。

内镜治疗组患者经药物治疗后,于24～96 h内行胃镜检查并行EVL术。患者术前禁食水6～8 h,治疗前1～3 h使用生长抑素微泵推注。内镜采用日本富士450型、600型电子胃镜,皮圈结扎器为波科公司Speedband七环结扎装置,根据曲张静脉的严重度,对曲张静脉行双环结扎和/或单环结扎,EIS采用聚桂醇注射液。术后6 h予冷流质,3～5 d内继续予药物治疗。术后2周内镜下观察胃黏膜情况,评估门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)的严重程度,根据McCormack标准进行分级[3]。

所有患者定期复查相关检验指标及影像学检查,并评估Child-Pugh评分。内镜治疗组患者初次治疗后3～6个月,根据内镜下食管静脉曲张情况,序贯行EVL或EIS术。随访时间均大于1年。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料

内镜治疗组93例,其中男性50例,女性43例,年龄(66±5)岁;乙型肝炎34例,隐源性肝炎23例,血吸虫性肝炎19例,自身免疫性肝炎8例,酒精性肝炎5例,混合型3例,丙型肝炎1例。药物治疗组93例,其中男性50例,女性43例,年龄(69±7)岁;乙型肝炎19例,隐源性肝炎26例,血吸虫性肝炎32例,自身免疫性肝炎8例,酒精性肝炎5例,混合型3例。

内镜治疗组中70例因呕血黑便入院,占75.3%,仅有黑便者23例,占24.7%;药物治疗组中68例因呕血黑便入院,占73.1%,仅有黑便者25例,占26.9%,差异无统计学意义(P>0.05)。

内镜治疗组中22例既往有脾脏切除术病史,占23.7%,药物治疗组中23例既往有脾脏切除术病史,占24.7%,差异无统计学意义(P>0.05)。内镜下观察到55例患者无PHG,31例轻度,7例中度,无重度患者。

内镜治疗组Child-Pugh评分为A、B、C级者有48、36、9例,药物治疗组为39、36、18例,两组差异无统计学意义(χ2=4.834,P=0.089)。

三、2组再发上消化道出血情况

治疗后半年内内镜治疗组再次发生上消化道出血13例,占14.0%,其中呕血黑便7例,占53.8%,黑便6例,占46.2%,出血发生时间在治疗后(6.3±5.6)周,半年内出血(1.1±0.4)次。

药物治疗组再次发生上消化道出血47例,占50.5%,其中呕血黑便32例,占68.1%,黑便15例,占31.9%,出血发生时间在治疗后(14.6±5.2)周,半年内出血(1.3±0.7)次。

治疗1年内镜治疗组再次发生上消化道出血7例,占7.5%。药物治疗组再次发生上消化道出血27例,占29.0%。

两组半年内和治疗1年再发出血比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

四、治疗后半年内再发出血的危险因素

分别对内镜治疗组和药物治疗组半年内再发出血的相关因素进行logistic回归分析,结果显示性别、年龄、病因、有无脾脏切除术病史、Child-Pugh评分分级对再发出血均无显著影响(P>0.05)。见表1、2。

表1 内镜治疗组半年内再发出血的相关因素分析

表2 药物治疗组半年内再发出血的相关因素分析

讨 论

本研究收集的均为老年肝硬化患者,因此以乙型肝炎肝硬化、血吸虫性肝硬化最为常见。有研究报道,近20年在全世界范围内,非酒精性脂肪性肝病引起的肝硬化患者在不断地增加[4]。EVB是肝硬化合并上消化道出血的首要病因,非静脉曲张破裂出血中以PHG最为常见,其次有肝源性溃疡、急性胃黏膜病变等[5]。上消化道出血对于老年肝硬化患者,尤其是合并其他基础疾病的患者是主要的死亡原因之一。

内镜治疗、非选择性β受体阻滞剂(nonselective beta blocker,NSBB)、卡维地洛或药物联合内镜治疗预防再次出血的时机一般选择在EVB控制后7 d内。首次EVL后10～14 d可行第2次EVL,EIS治疗每次间隔时间为7 d,使静脉曲张基本消失[6,7]。然而,我国的实际情况受到治疗费用、耐受性、依从性等因素影响,患者往往无法坚持完成疗程,老年肝硬化患者尤甚。有研究显示,将EVL术间隔时间延长至2个月,与间隔2周的患者对比,结果显示间隔2个月的患者静脉曲张也可消退,复发率低[8]。本研究的老年肝硬化患者均为初次内镜治疗的GOV1型,为初次治疗3～6个月后复查,根据内镜下食管静脉曲张情况,序贯行EVL或EIS术,后续每6个月至1年复查,若有静脉曲张复发,再次治疗。结果显示与药物治疗组比较,既可治疗、控制急性出血,又可起到预防再次出血的疗效,患者的依从性及耐受性也较高。EVL术治疗老年肝硬化合并EVB,也被证实安全有效[9,10]。经过内镜序贯治疗后,仍有少数患者于术后1年内再次发生上消化道出血,且多次发生出血威及患者生命。术后短期内再次出血可能的原因有饮食不当、皮圈提前脱落、PHG导致出血等。本研究显示,再发出血与性别、年龄、病因、脾脏切除史、Child-Pugh分级均无显著关系。可能是由于样本量小、选择患者的局限性所导致。国内一些相关研究示,内镜治疗后再发出血与曲张静脉数、红色征、血红蛋白、白蛋白、腹水、Child-Pugh分级、糖尿病和门静脉血栓等因素有关[11-14]。因此,术后的随访复查及评估,对于预防再次出血非常重要。而对于内镜治疗、药物治疗效果欠佳,仍反复出血的患者,可选择介入治疗或手术治疗。

总之,内镜治疗较单纯药物治疗有效且安全性佳。对于老年肝硬化合并上消化道出血患者,因根据全身情况、基础疾病等因素,考虑内镜治疗的疗程,间隔时间倾向于适当延长,进行个体化的调整,以提高患者依从性和耐受性,达到预防再发出血的目的。术后对于患者的随访复查评估至关重要,对高危因素及时进行干预,可以更好地预防再发出血。

利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突。