中青年2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者认知功能特点及其影响因素

杨旻星,孙 璐,叶 赟,徐文东,黄小琳,张海云,徐英蕾

(苏州大学附属第三医院 内分泌代谢科,江苏 常州 213003)

随着2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率不断增加,糖尿病患者发生认知功能障碍(cognitive impairment,CI)的问题日渐突出。有研究显示,中青年T2DM患者CI的发生率高达37.9%[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是糖尿病常见的合并症,并可引起CI[2-3]。糖尿病加速OSAHS的进展,且OSAHS又会加重糖代谢紊乱,引起糖尿病血管并发症[4-6]。两种疾病并存率高,且交互作用下可能进一步加重CI的发生。中青年人群作为家庭和社会的主力,一旦认知功能下降甚至进展为严重CI,将给家庭和社会带来严重的负担和影响。目前国内外关于CI的研究对象主要为单纯T2DM或OSAHS患者,针对中青年T2DM合并OSAHS患者CI的相关研究较少[7-9]。本研究通过探讨中青年T2DM合并OSAHS患者CI的特点及其影响因素,旨在为中青年T2DM合并OSAHS患者预防CI提供依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取苏州大学附属第三医院内分泌代谢科2020年1月-2021年12月收治的中青年T2DM合并OSAHS患者364例。根据是否存在CI分为CI组(n=187)和认知正常(normality cognitive,NC)组(n=177)。纳入标准:①符合2011年中华医学会颁布的OSAHS诊断标准[10];②符合2020版中国2型糖尿病防治指南中关于T2DM的诊断标准[11];③年龄为18～60岁;④小学及以上文化程度;⑤患者能配合完成问卷调查。排除标准:①有精神病史、先天性智能障碍等神经精神系统疾病及明确可引起认知功能改变的中枢神经系统疾病或病史;②合并严重心脑血管系统疾病、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘等可引起缺氧的呼吸系统疾病、恶性肿瘤等;③合并糖尿病急性并发症如低血糖昏迷等;④长期服用镇静、催眠、精神类药物或其他引起CI的药物。本研究经过本院伦理委员会批准,所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料及糖脂代谢指标 由统一培训的医护人员收集患者一般资料,包括年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、糖尿病病程、受教育年限、吸烟史、是否过量饮酒、血压(收缩压和舒张压)等。糖脂代谢指标包括:空腹血糖(FPG)、餐后血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyeride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein,HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。

1.2.2多导睡眠监测 使用飞利浦Alice Night One多导睡眠(polysomnography,PSG)监测仪,夜间睡眠监测7 h以上。主要监测指标为睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)、氧减指数(次/h)、夜间最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)、每小时发生阻塞性呼吸睡眠暂停次数(OAI)等。

1.2.3认知功能评估 采用中文版Addenbrooke认知评估量表Ⅲ(ACE-Ⅲ)[12]由统一培训的医护人员对所有受试者进行认知功能评估,该量表Cronbach’s系数为0.768,敏感度0.825,特异度0.944。总分100分,包括5个维度,其中记忆力26分、注意和定向18分、视空间16分、语言26分、语言流利性14分,总分<87.5分判定CI。

1.2.4主观嗜睡程度 采用Epworth嗜睡量表(ESS)[13]评定,4级评分,级别赋分0～3分,0分表示从不瞌睡,1分表示有时发生瞌睡,2分经常发生瞌睡,3分极易发生瞌睡,总分24分,分数越高说明嗜睡程度越重。

1.2.5睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[14]对患者睡眠质量进行评估,总分21分,得分越高提示睡眠质量越差。

1.3资料收集方法 患者的一般资料及糖脂代谢指标、ACE-Ⅲ、ESS、PSQI均由统一培训的医护人员指导患者完成,资料收集时选择安静的测试环境,每次测试时间15～20 min。

2 结 果

本研究共收集370份患者资料,其中6份资料因部分数据缺失而剔除,最终回收有效资料364份,有效回收率为98.4%。

2.1ACE-Ⅲ总分及各维度 364例患者中存在CI 187例(51.4%)。两组ACE-Ⅲ总分及5个认知维度差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组ACE-Ⅲ总分及各维度比较(分,Tab.1 Comparison of the total score and dimensions of ACE-Ⅲ between the two groups (score,

2.2一般资料、糖脂代谢指标、PSG监测和相关量表评分 两组年龄、性别、吸烟史、过量饮酒占比、糖尿病病程、收缩压、舒张压、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C、ESS评分、PSQI评分差异均无统计学意义(P>0.05)。与NC组比较,CI组BMI、TC、AHI、OAI、氧减指数均较高,受教育年限较短,夜间LSaO2较低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组一般资料、糖脂代谢指标、PSG监测和相关量表评分比较Tab.2 Comparison of general information, PSG monitoring, and related scale scores between the two groups

2.3CI影响因素的多因素Logistic回归分析 以患者有无CI为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的BMI、受教育年限、TC、AHI、OAI、夜间LSaO2、氧减指数为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示,受教育年限、AHI、BMI和氧减指数是CI的独立危险因素(均P<0.05),其中AHI、BMI和氧减指数是CI的危险因素,受教育年限为保护因素,见表3。

表3 中青年T2DM合并OSAHS患者CI影响因素的多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis for cognitive impairment in young and middle-aged T2DM patients with OSAHS

2.4BMI、AHI对ACE-Ⅲ评分的两因素方差分析 对影响ACE-Ⅲ评分的BMI和AHI两个主要因素进一步采用两因素方差分析显示,无论AHI如何,不同BMI组间ACE-Ⅲ评分差异均有统计学意义(F=9.732,P=0.000);且随着BMI的增加,不同AHI患者ACE-Ⅲ评分均逐渐下降,但两者对ACE-Ⅲ评分的影响交互效应不明显(F=1.198,P=0.311),见表4。

表4 BMI、AHI对ACE-Ⅲ评分的两因素方差分析(分,Tab.4 Two-factor ANOVA of BMI and AHI on ACE-Ⅲ score (score,

3 讨 论

3.1中青年T2DM合并OSAHS患者CI发生率 国外研究显示,住院T2DM患者中OSAHS的患病率高达60%[15]。糖尿病和OSAHS有着共同的病理生理机制,患者神经细胞功能均受损,引起CI,两者共同的危险因素有高血脂、间歇性缺氧等[16]。

既往有关认知功能的研究主要针对单纯糖尿病或OSAHS患者,针对中青年T2DM合并OSAHS患者的研究较少。作为家庭和社会的主力,中青年患者是临床上不可忽视的一类人群,但由于患者早期没有明显的自觉症状或未意识到严重性,未能及时就诊,临床关注度不够,因此诊断率偏低。本研究结果显示,中青年T2DM合并OSAHSA患者CI发生率为51.4%, 高于既往研究结果[1, 17]。考虑与以下因素有关:①T2DM合并OSAHS大大增加了患者CI的发生风险;②ACE-Ⅲ既弥补了蒙特利尔认知评估量表在受教育程度低患者中完成度欠佳的缺陷,又可同时获得简易精神状态量表评分,敏感度与特异度较高,是早期检测T2DM相关CI的有效方法[12]。

以往研究发现,糖尿病或OSAHS患者常表现为记忆、注意等功能受损,语言能力损伤较为少见[18-19]。而本研究发现中青年T2DM合并OSAHS患者除了记忆力受损外,语言功能损伤也较为明显。有研究发现,糖尿病会导致多发白质纤维束微观结构发生改变,引起前额叶变性、萎缩。大脑左半球的前额皮质层为语言控制中枢,而OSAHS会加重糖尿病患者的脑缺血、缺氧状况,进一步影响神经元正常代谢,从而导致患者语言表达的流利性受损[20]。提示在临床工作中要需关注中青年T2DM患者记忆、语言等各维度的情况。

3.2中青年T2DM合并OSAHS CI影响因素 本研究发现AHI、氧减指数和BMI是影响中青年T2DM合并OSAHS患者认知功能的独立危险因素,受教育年限为保护因素。

有研究发现睡眠和CI之间存在密切联系,OSAHS患者发生CI可能与夜间睡眠过程中发生间歇性缺氧、睡眠片段化等有关[21-22]。本研究CI组氧减指数、AHI均高于NC组,与既往研究结果一致。糖尿病合并OSAHS患者夜间慢性间歇性缺氧会导致氧化应激亢进,炎症因子增加,大脑认知功能的重要结构基础在大脑皮质层和海马层,对缺血缺氧较为敏感,一般认为夜间缺氧程度越严重,认知功能减退越明显[23]。

一项针对肥胖的研究提示BMI与认知功能呈正相关[24]。T2DM合并OSAHS患者大多也合并肥胖。肥胖状态下,糖尿病合并OSAHS患者外周胰岛素抵抗显著增加,巨噬细胞产生胰岛素抵抗相关细胞因子及炎症因子,通过血脑屏障的胰岛素减少,脑组织中胰岛素不足,从而引起大脑组织结构和中枢神经系统功能发生渐进性损害,进而导致CI的发生。高血脂状态易引起血管内皮损伤,增加患者CI的发生风险[25]。本研究中CI组BMI、TC明显高于NC组,进一步行两因素方差分析,发现BMI对患者认知功能的影响不因AHI的改变而改变,提示患者无论处于何种AHI水平,BMI的增加均会影响患者的认知功能,且BMI越高认知受损越明显。中青年T2DM合并OSAHS患者需提高对减重的重视度,采取积极的生活方式降低BMI,以减少CI的发生。

本研究还发现患者受教育年限与认知水平呈正相关,CI组受教育年限低于NC组,推测可能与教育增加患者认知储备有关。但本研究未发现糖代谢指标与CI间的相关性,和既往研究结果略有区别[26],考虑可能与以下因素有关:①本研究人群均为中青年,病程相对较短,②为横断面调查,未进行临床干预,③临床影响糖代谢指标的混杂因素较多。

综上所述,中青年T2DM合并OSAHS患者CI发生率高,其中BMI、AHI、氧减指数和受教育年限是影响该人群认知功能的主要因素。在对该人群的综合治疗中,纠正夜间睡眠紊乱和减重至关重要。但是本研究为回顾性分析且为单中心研究,有待后期继续增大样本量。