体外膜氧合在产褥期患者中的应用

郝 星，邵程程，杨 峰，李呈龙，江春景，谢海秀，刘小军，李 军，彭志勇，张劲松，杜中涛，王 红，黑飞龙，侯晓彤

针对传统常规治疗无效的急性循环和／或呼吸衰竭患者，体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）能为其提供暂时的心肺支持，是目前最有效的终极救治手段。 随着ECMO 的技术及耗材不断的发展进步，国内外ECMO 的应用例数逐年增加，ECMO 适应证也在不断拓展，使得越来越多的急危重症患者可以得到救治［1-2］。

近年来，随着高龄孕产妇的比例不断增高，伴有急慢性合并症的孕产妇也趋于增多。 据报道［3-4］，近一半与怀孕相关的死亡是发生在住院期间，其中四分之一以上是发生在分娩后，因此产褥期急危重症患者越来越受到关注。 本研究回顾性分析了近年来中国医师协会体外生命支持专业委员会（Chinese Society of Extracorporeal Life Support，CSECLS）注册数据库中应用ECMO 的产褥期患者临床资料，总结ECMO 应用效果及并发症发生情况，为未来进一步改善其临床预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者数据采集 CSECLS 注册数据库收集了全国100 多家儿童和成人ECMO 中心的上报数据，通过在该组织网站上提交的标准化电子报告表来收集ECMO 应用情况、并发症及结局等信息。 本研究自CSECLS 数据库采集2017 年02 月至2021 年06 月期间，产褥期（分娩后至产后6 周）内接受ECMO 辅助的患者数据。 最终从全国5 712 例成人ECMO 患者中筛选出符合纳入标准的患者共13 例，来自8 家医学中心（图1）。 本研究主要结局为产褥期应用ECMO 患者的并发症发生率及住院死亡率。

图1 患者纳入流程图

收集的数据包括患者年龄、身高、体重、原发病、ECMO 应用指征、ECMO 辅助方式、ECMO 置管部位、ECMO 前乳酸、ECMO 辅助时间、ECMO 期间抗凝管理、ECMO 期间联合治疗情况、并发症发生情况、ECMO 撤机情况、机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间及存活出院情况。

1.2 数据统计处理 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，本研究中所收集的计量资料符合正态分布采用（±s）表示，不符合正态分布用中位数和四分位数［Q（Q1，Q3）］表示。 计数资料采用例数和百分比［n（%）］ 表示。 在不同ECMO 应用指征的患者分组中ECMO 撤机率及住院死亡率采用卡方检验进行分析，P＜0.05 认为各组间有统计学差异。 本研究采集数据已获得CSECLS 批准，所有数据不包含患者个人隐私信息。

2 结 果

本研究共纳入13 例产褥期应用ECMO 的患者，其中应用静脉-静脉（veno-venous，V-V）ECMO辅助的患者7 例，应用静脉-动脉（veno-artery，VA） ECMO 辅助的患者6 例，后者包括体外心肺复苏（ECMO CPR，ECPR）2 例。 在V-V ECMO 辅助的患者中，有1 例在辅助期间增加了一处股动脉的灌注，转变为V-A-V 模式。

本研究纳入的13 例患者，年龄28（27，33）岁，体重指数（body mass index，BMI）为26.6（23.2，28.6）kg／m2。 13 例患者原发病诊断：7 例（53.8%）重症肺炎，2 例（15.4%）心脏骤停，2 例（15.4%）羊水／肺栓塞，1 例（7.7%）脓毒症休克，1 例（7.7%）为产后失血性休克。 13 例患者产后至ECMO 安置的时间是产后3 d（1 h，4 d），分娩方式：10 例（76.9%）经剖腹产分娩，2 例（15.4%）自然分娩，1 例（7.7%）早产引产。

本研究中绝大多数患者为经皮穿刺ECMO 置管（12／13，92.3%），只有1 例（7.7%）患者是通过外科切开进行的ECMO 置管。 7 例V-V ECMO 患者是在股静脉-颈内静脉置管，6 例V-A ECMO 是在股动脉-股静脉置管。 ECMO 安置前的乳酸为9.6（1.3，12.2）mmol／L。 除了1 例失血性休克患者之外，其余均是采用肝素常规抗凝，期间未观察到严重的血栓性不良事件。 ECMO 辅助第一个24 h 的平均流量为2.9（2.8，4.0）L／min，5 例（38.5%）患者在ECMO 期间联合应用连续性肾脏替代治疗，2 例患者在ECMO 期间行气管切开（表1）。

表1 患者基本特征资料（n＝13）

13 例患者中出血并发症占7 例（53.8%），其中插管部位出血最多，其次是溶血，此外还有3 例患者分别出现消化道出血、外科出血及肺出血。 5 例（38.5%）患者均出现了高胆红素血症。 1 例患者合并有气胸。 此外，13 例患者中，有1 例（7.7%）出现了癫痫发作。 还有1 例患者出现远端肢体缺血，行下肢动脉内膜剥脱术。 中位ECMO 辅助时间为154（78，400）h，机械通气时间297（111，454）h，ICU停留时间13（4，36）d，住院时间25（4，59）d。 13 例患者总的ECMO 撤机率84.6%（11／13），出院存活率61.5%（8／13）。 不同ECMO 应用指征（呼吸、循环及ECPR）的患者并发症发生率及临床结局详见表2。

表2 不同体外膜氧合应用指征的患者并发症发生率及临床结局

3 讨 论

本研究从2017 年02 月至2021 年06 月期间CSECLS 数据库收集的5 712 例成人ECMO 患者中，回顾性分析了其中来自8 家医学中心的13 例产褥期患者应用ECMO 的临床资料，其中11 例患者成功撤机，最终8 例患者存活出院。 因呼吸、循环及ECPR 不同应用指征接受ECMO 辅助的患者分别是7 例、4 例及2 例，他们相应的ECMO 撤机率为100%、75%及50%，出院存活率分别为71.4%、50%及50%，本研究中不同ECMO 应用指征下的产褥期患者的出院存活率超过国际体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）报道的存活水平，提示ECMO 用于救治出现急性心／肺衰竭的急危重症产褥期患者是可行、有效的。

本研究中，各种感染引起的重症肺炎是产褥期患者应用ECMO 救治的主要原发疾病。 一般而言，妊娠期间的生理和血流动力学变化增加了感染易感性，特别是当心肺系统受到影响时，会促使孕妇迅速进展为呼吸衰竭［5］。 根据既往病例报道［6-7］及系统综述［8-9］，孕产妇ECMO 病例大多是应用V-V ECMO 治疗流感及其他感染引起的急性呼吸窘迫综合征。 近年来呼吸系统整体治疗策略不断进步，包括保护性肺通气、肌松剂、俯卧位通气等，有可能利于改善此类患者的预后［10］。 已有研究报道，患新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的孕妇和围产期患者接受ECMO 治疗后的生存率要高于经倾向性评分校正的非妊娠期女性（84% vs. 51.5%），这可能归因于围产期患者更为年轻以及合并症较少［9］。

本研究中有两例患者是在分娩后突发心脏骤停，原发病分别为肺栓塞、羊水栓塞及子宫破裂出血。 美国全国住院患者的最新数据提示，每100 000例因分娩入院的患者中大约有8 例发生心脏停搏。孕产妇突发心脏停搏的最常见原因包括：产科原因（失血性休克、重度子痫前期和子痫、羊水栓塞）和非产科原因（感染性休克、合并有心脏病）［11-13］。 在住院分娩期间发生心脏停搏的患者中，58.9%的患者存活至出院。 本研究中两例产后ECPR 患者中有一例存活出院，与以往ELSO 报道的存活率相近（19／42，45.2%）［14］。 但本队列中ECPR 病例较少，相应的救治效果还需要进一步的总结分析。 总体而言，突发心脏骤停的产后患者预后取决于其心脏停搏的潜在病因。 尽管以往的报道显示，因心脏停搏而插管的孕产妇存活率较高（58.9%～87.7%），但这些患者中有较高比例合并不同程度的神经系统功能障碍（28.5%～78.9%）［14-15］。

尽管本研究中未涉及，但以往文献提示大多数围产期不良事件与母亲的心脏疾病有关，如先天性心脏病和高血压性心脏病。 随着心脏外科技术不断提高，越来越多的先天性心脏病患者能够存活至生育年龄，这使得妊娠合并先天性心脏病的比例显著增加。 最近加拿大一项针对2 114 名成年先天性心脏病患者的研究［14-15］提出，患有先天性心脏病与围产期发生孕产妇及新生儿的不良结局的概率增加相关。 我国已于2016 年4 月实施了孕产妇和新生儿安全五大策略［17］，包括妊娠风险筛查和评估、个案管理和转诊治疗制度，使合并心脏病等急高危孕产妇患者死亡率进一步降低。

本研究7 例V-V ECMO 患者中有1 例转换了辅助模式，当V-V ECMO 患者在辅助期间需要部分循环支持时会额外增加一处动脉灌注插管，即转变为V-A-V ECMO 模式。 以往文献报道［18］，当患者的主要诊断包括心源性休克、急性肾功能衰竭、感染性休克或多发创伤时，V-A-V 也被用作初始的ECMO 模式。 在ECMO 辅助期间，根据患者病情变化及时调整或优化ECMO 辅助模式，有利于改善患者的预后。

本研究13 例患者中有12 例患者均是经皮穿刺置管，然而总的出血并发症占53.8%，其中插管部位出血最多（30.8%）。 产褥期患者体内雌激素水平升高，血流动力学、凝血-纤溶系统等会出现一系列生理性改变［19］，血液仍处于高凝状态［20-21］，在本研究中，除了1 例失血性休克患者之外，其余均是采用肝素常规抗凝，期间未观察到严重的血栓性不良事件，然而他们的出血发生率较以往ELSO 报告的［8］略高一些。 以往有类似报道［22］，与非产科ECMO 患者相比，产科ECMO 与静脉血栓栓塞风险（aOR 1.83，95% CI：1.06～3.15）及非创伤性腹膜出血风险［aOR 4.32，95% CI：2.41～7.74）］显著增高相关。 因此，针对产褥早期患者，在高出血风险且高凝状态下开展ECMO，抗凝管理至关重要。 结合最新的ELSO 抗凝管理指南及孕产妇ECMO 综述报道建议［23-24］，存在严重出血风险时（例如剖腹产后24 ～48 h、心脏术后、消化道等其他出血）运行ECMO，可酌情减量或者暂停肝素抗凝，但须密切监测相关凝血指标并勤核查ECMO 环路血栓情况。 此外，针对产科相关出血有一些可能的应对方法，包括子宫压迫缝合术，子宫切除术及子宫内气／水囊压迫止血等［25］。

本研究有一定的局限性。 首先，这是一项对多中心注册队列的回顾性分析，而不同ECMO 中心的适应证及患者管理存在差异。 其次，该登记系统未记录产后患者应用ECMO 的详细原因、应用时机、具体的抗凝输血策略及当时的临床状况，因此无法进行更深入的统计分析。 此外，本研究中的样本量较少。

综上，在不同ECMO 应用指征下，针对产褥期患者应用ECMO 救治是可行、有效的。 出血是产后患者应用ECMO 辅助最主要的并发症。