急性Stanford A 型主动脉夹层合并高血压患者的临床特征与短期预后

丁 伟，段维勋，王伟光，薛 超，俞 波，任 恺，金振晓，杨 晨，王东旭，刘金成

主动脉夹层是急性主动脉综合征的组成部分，是临床上一种急危重症，其发病率一直居高不下且具有较明显的上升趋势，在最近的一段时间里，从每年每100 万人中29 例上升到150 例［1-3］。 通常将发病14 d 内的主动脉夹层称为急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）。 根据夹层是否累及升主动脉，可以分为Stanford A 型和Stanford B 型［4］。 急性Stanford A 型主动脉夹层（acute Stanford A aortic dissection，AAAD）具有发病急、进展快、病死率高的特点，手术是其主要治疗方式，未经治疗的AAAD 24 h死亡率约为33%，48 h 死亡率高达50%。 虽然AAAD 的病因尚未完全阐明，但高血压被认为是该疾病的代表性病因［5-6］。 合并高血压的AAAD 患者的临床与预后特征目前国内大样本文献报道较少。因此，本研究通过回顾性收集2 033 例AAAD 患者的临床特征和预后资料，比较合并高血压与非合并高血压AAAD 患者的临床特征与预后差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究，连续纳入2012年1 月至2021 年5 月在空军军医大学西京医院急诊和心外科连续就诊的AAAD 患者。 纳入标准：①术前经CT 血管造影（CT angiography，CTA）等影像学检查确诊为Stanford A 型主动脉夹层；②发病时间＜14 d。 排除标准：①怀孕或哺乳妇女；②既往心脏手术或介入修补术后继发的医源性主动脉病变；③患者数据记录不完整者；④创伤性急性主动脉夹层；⑤亚急性和慢性主动脉夹层。 根据是否合并高血压将其分为高血压组和非高血压组。

1.2 研究方法 本研究已通过西京医院伦理委员会批准（第20120216-4 号）。 通过医院急诊与病房病案系统收集患者的基线指标（性别、年龄、体重、身高、入院血压）；既往史（主动脉夹层史、心血管手术史、冠心病、糖尿病、高血压病、慢性心力衰竭、马凡综合征）；个人史（吸烟史、饮酒史、发病至就诊时间）；临床特征（疼痛部位、是否晕厥、是否合并昏迷或意识改变、是否外周血管缺血）；心电图检查结果、心脏超声心动图结果（主动脉瓣关闭不全、心包积液、左室射血分数）；CTA 检查结果（主动脉轮廓异常、弓部血管累及、腹部血管累及）；实验室检查（血小板计数、肌酐、D-二聚体、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、尿素氮）；治疗方式及院内死亡。

1.3 变量定义 高血压标准：入院时收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，包括有明确高血压病史。 主动脉瓣关闭不全的程度评估标准：返流容积小于30 ml、返流分数小于30%、有效返流口面积小于0.10 cm2，为轻度；返流容积30 ～59 ml、返流分数30%～49%、有效返流口面积0.10 ～0.29 cm2，为中度；返流容积≥60 ml、返流分数不小于50%、有效返流口面积≥0.30 cm2，为重度［7］。

2 结 果

2.1 基线资料与临床资料比较 本研究共纳入AAAD 患者2 033 例，平均年龄（49.8±11.0）岁，男性1 614 例（79.4%）。 高血压组1 354 例（67.3%），男性1 088 例（80.4%），平均年龄（51.0±10.4）岁；非高血压组679 例（32.7%），男性526 例（77.5%），平均年龄（47.4±11.8）岁。 高血压组患者的年龄、体重显著高于非高血压组，而身高显著低于非高血压组（P＜0.001）。 在饮酒史、既往主动脉夹层史、心血管手术史未发现统计学差异。 高血压组合并糖尿病的比例显著高于非高血压组（P＜0.001），而非高血压组的马凡综合征发病率显著高于高血压组。 此外，高血压组中合并冠心病27 例（2.0%）、慢性心力衰竭74 例（5.5%）；非高血压组中合并冠心病8 例（1.2%）、慢性心力衰竭41 例（6.0%）。 见表1。

表1 Stanford A 型主动脉夹层患者基线特征比较

发病时高血压组患者疼痛的发生率显著高于非高血压组，合并高血压组更易发生背痛，非高血压组更容易发生腹痛，与非高血压组相比，高血压组患者入院收缩压、舒张压水平更高（P＜0.05），心电图检查异常者更多（P＜0.05），心包积液及左室射血分数无统计学差异（均为P＞0.05）。 CTA 检查提示虽然高血压组主动脉轮廓异常发生者偏低，累及弓部血管及腹部血管的发生率却偏高。 入院时血小板计数、肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶无统计学差异（均为P＞0.05），高血压组肌酐值、D-二聚体、尿素氮显著高于非高血压组（P＜0.05）。治疗方式的组间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2 和表3。

表2 Stanford A 型主动脉夹层患者临床特征比较

表3 Stanford A 型主动脉夹层患者实验室情况和治疗方式

2 033 例AAAD 患者的院内全因死亡234 例，病死率11.5%，高血压组（166 例，12.3%）病死率高于非高血压组（68 例，10.0%），组间比较差异无统计学意义（χ2＝2.238，P＝0.135）。

2.2 合并高血压AAAD 患者院内死亡率的危险因素分析 对AAAD 患者院内死亡的单因素分析的结果提示，体重、吸烟、饮酒、既往夹层病史、背痛、主动脉轮廓异常、腹部血管受累、左心室射血分数、肌酐、D-二聚体、外科手术及腔内介入治疗是影响院内死亡率的重要因素（P＜0.1），见表4；将其纳入多因素Logistic 回归中，结果表明体重、D-二聚体是AAAD患者院内死亡的独立危险因素（P＜0.05），外科手术及腔内介入治疗是AAAD 患者院内死亡的保护因素。 见图1。

表4 影响AAAD 患者住院死亡的单因素分析结果

图1 A 型急性主动脉夹层患者住院死亡的多因素Logistic 回归分析

3 讨 论

AAAD 是一种起病急、病死率高的心血管疾病，患者常合并高血压［1］，本研究是针对AAAD 的国内较大样本量的单中心、回顾性队列研究，分析了合并与不合并高血压的AAAD 患者的临床特征差异，并探究了影响AAAD 短期预后的危险因素，得出高血压不是AAAD 院内死亡的独立危险因素；体重、D-二聚体是AAAD 患者院内死亡的独立危险因素；外科手术及腔内介入治疗是AAAD 患者院内死亡的保护因素；以期提高医务人员对AAAD 的认识，对主动脉夹层的临床诊治及预防提供帮助。

本研究中AAAD 中高血压的发生率为66.7%，低于国际AAD 注册登记数据［8-9］，这不排除国家、种族差异以及与国人高血压的知晓率有关。 本研究发现合并高血压的AAD 患者年龄和体重均显著高于非高血压组，并且更多的具有吸烟史与合并糖尿病，这与中国高血压患者的总体特点相一致［10］，并且符合中国心血管病一级预防指南的相关建议，控制体质量和腹围，有益于减少心血管疾病的风险，避免吸烟，吸烟人群尽早戒烟，对血压的控制有一定的益处［11-12］。

血压已被证明是心血管疾病患者发生不良事件的关键决定因素［13］。 一系列研究已经证明了血压水平和心血管事件以及全因死亡率之间存在J 形曲线关系［14-15］。 有研究证实，在急性心血管疾病（急性冠状动脉综合征、心源性休克和急性心力衰竭）中，收缩压是一个强大的死亡率预测因子，并被纳入几种经过充分验证的风险预测算法，如全球急性冠状动脉事件登记评分［16］。 高血压被认为是AAD 的代表性病因，其与AAD 的发展有两方面的关系：第一，长期存在的高血压导致主动脉中层变性，这是AAD 发生的前提条件。 高血压导致这种退变的机制到目前为止还没有完全阐明。 有一种假说认为，高血压会导致血管中的血流量减少，据报道，血管中的血流量丰富于主动脉的外部中层，从而导致其僵硬程度的增加［17］，这会导致主动脉内中外膜硬度的差异。 第二，在高血压中，流体-结构相互作用增强的剪应力很容易将外中膜和内中膜分开［18-19］。高血压对AAD 发展的长期影响的这一迹象得到了以下事实的支持：许多AAD 患者过去有高血压病史，其中包括服用降压药，或先前已知的高血压（62%～86%）。 在已经报道的研究中［18-19］，75%～80%的AAD 患者合并有高血压。 另外，AAD 患者也常出现左心室肥厚［20］，由于左心室肥厚与长期高血压有相关性，这一事实进一步表明主动脉夹层存在与高血压密切相关的可能性。

国内外的研究显示，高血压不仅是AAAD 发病的主要危险因素，而且与患者的预后有一定相关性。Bossone， E.等提出在AAD 患者中，收缩压表现出与住院死亡率呈现明显的J 曲线关系［21］，Julia Merkle等［22］认为与血压正常的患者相比，A 型主动脉夹层的高血压患者虽然年龄较大，接受主动脉弓置换的频率更高，但并不增加30 d 死亡率的风险。 相似地，陈昭然等认为合并高血压对AAAD 患者住院病死率及长期预后影响不明显［23］。 由于其研究数据为单中心的回顾性资料，可能存在一定的偏倚，且阳性样本较少，高血压对AAAD 预后的影响可能存在一定的低估，结果的外推性可能会受到一定的限制。 本研究提示高血压不是AAAD 短期预后的独立危险因素，这可能与选择的样本有关，样本中接受手术和（或）介入治疗的患者较多，手术治疗是AAAD 的主要治疗方式，并且具有较为肯定的疗效［8］，与国外的研究一致，本研究也提示手术是院内死亡的保护性因素，因此手术治疗很可能在一定程度上弱化了高血压对患者短期预后的影响，然而高血压对AAAD患者的长期预后影响依然不容忽视［24］。

本研究存在一定的局限性。 首先，数据是通过病案系统回顾性收集的，可能会因事件报告不完整、缺失或不准确而产生偏差。 其次，病情较重的患者可能因经济问题而放弃治疗，或者可能没有从低等级医院转诊到本中心，从而存在“幸存者偏见”，改变了AAAD 患者的高血压比例。 最后，由于AAD 患者发病24 h 内的病死率高，本研究纳入的人群为进入急诊并成功入院的患者，这在一定程度上有可能由于基于专科登记资料而造成发病率与病死率的低估，从而低估了入院前高血压与主动脉夹层的相关性。 这与Howard.D 等［3］在基于人群的前瞻性研究中的结果一致。 关于高血压对AAAD 患者住院死亡率的影响需要在前瞻性研究及大样本资料中得到进一步证实。

4 结 论

高血压是AAAD 的重要危险因素，合并高血压AAAD 患者存在年龄更大、体重更重、吸烟比例更高、合并糖尿病比例更多等临床特点，院内死亡的危险因素Logistic 回归分析提示，体重、D-二聚体是AAAD 患者院内死亡的独立危险因素，外科手术及腔内介入治疗是AAAD 患者院内死亡的保护因素。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。