厚朴排气合剂联合经皮穴位电刺激对膝关节单髁置换术后胃肠功能恢复的影响

李英杰

镇平县中医院,河南 镇平 474250

膝关节骨性关节炎在中老年人群中发病率较高,严重影响患者的健康。晚期膝关节骨性关节炎的常用治疗方式为膝关节置换术,而膝关节单髁置换术为治疗晚期前内侧膝关节骨性关节炎主要方式之一,对高龄患者亦有良好的疗效[1-2],但术后腹胀、便秘时有发生,严重影响患者生活质量。因术后患者胃肠功能减弱,导致低营养、电解质紊乱及切口愈合不良等风险增高,不利于术后康复[3]。经皮穴位电刺激源于经皮神经电刺激法,主要是通过贴在皮肤表面的电极刺激穴位而发挥作用[4],是将中医经络腧穴与神经电刺激疗法相结合,以电刺激穴位代替传统针刺,从而发挥镇静镇痛、促进胃肠功能恢复、提高免疫力等多重作用[5]。经皮穴位电刺激已逐渐应用于临床并取得较好临床疗效[6-9]。笔者将厚朴排气合剂联合经皮穴位电刺激运用于膝关节单髁置换术后,以观察对胃肠功能恢复的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年8月至2020年12月镇平县中医院收治的择期拟行膝关节单髁置换术患者共88例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组各44例。对照组男18例,女26例;年龄45～65(40.25±6.14)岁;病程3个月～2(1.12±0.43)年。观察组男24例,女20例;年龄45～66(42.33±6.27)岁;病程2个月～2(1.17±0.96)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准(伦理号:2019HN-KY-14)。

1.2 病例纳入标准符合膝关节单髁置换术的手术指征[10];膝关节内翻可以纠正且畸形度<15°,病变局限于1个间室且间室存在狭窄,患者韧带生理结构未见明显损伤或异常。

1.3 病例排除标准患有多间室病变伴有膝关节侧向及前后向不稳定者;下肢肌力不足Ⅴ级;术后无足够能力或不能配合功能锻炼者;近期和当前存在膝关节感染及全身感染内科疾病不能够耐受手术者;带有心脏起搏器或有肝、肾和凝血功能障碍等其他特殊人群;3个月内曾经参加其他临床试验;既往史有消化道出血或胃十二指肠溃疡史;手术前后使用其他胃肠道药物或者使用大量激素、非类固醇抗炎制剂。

1.4 治疗方法两组患者均行膝关节单髁置换术,对照组术后口服厚朴排气合剂(瑞阳制药有限公司,批号:国药准字Z20050563),每次25 mL,每日2次,7 d为1个疗程。观察组在对照组治疗的基础上联合经皮穴位电刺激。从术后第1天开始,取穴:合谷、曲池、天枢、足三里、上巨虚、太白、支沟及中脘,均为双侧取穴,用体积分数75%酒精消毒,干燥后将电极片贴于穴位处,连接华佗片SDZ-Ⅲ穴位刺激仪(上海华谊医用电子仪器有限公司),形成闭合回路。穴位刺激采用疏密波,频率15～20 Hz,所有穴位同时刺激,刺激强度为患者可耐受的最大强度,一般为20 mA,有放射性的麻木、酸胀感为宜,持续刺激30 min,每天1次,7 d为1个疗程。

1.5 疗效判定标准依据罗马Ⅳ诊断标准[11]:优:患者肠鸣音恢复至3～5次·min-1,术后1 d内排便或排气;良:患者肠鸣音恢复至1～2次·min-1,术后2 d内排便或排气;差:术后2 d仍未排便排气,无肠鸣音。

有效率=(优+良)/n×100%

1.6 观察指标

1.6.1 胃肠功能恢复时间术后每3 h进行1次听诊,每次听诊3 min,排除睡眠时间。记录肠鸣音恢复时间,问诊记录首次肛门排气及排便时间,

1.6.2 临床症状评分依据参考文献[6]将腹痛、腹胀、乏力、恶心及腹部压痛依据无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)进行计分,分数越高则表示病情越重。

1.6.3 实验室指标采集患者空腹静脉血5 mL,全血用冷冻低速离心机(美国Thermo公司)4 ℃ 4 000 r·min-1离心15 min,分离血清,分后放置 -80 ℃ 冰箱保存。采用ELISA试剂盒酶联免疫吸附测定血清胃动素、胃泌素、白细胞介素(interleukin,IL)-2、IL-6水平。

1.6.4 血清miR-10b-5p、miR-155相对表达量采集空腹静脉血5 mL,3 000 r·min-1离心 10 min 取上清液,以miRNeasy Mini Kit试剂盒标准程序提取总RNA,以提取的RNA作为模板,按cDNA试剂盒说明书反转录cDNA,随后进行PCR扩增,扩增条件95 ℃ 5 min,95 ℃ 10 s,60 ℃ 30 s,72 ℃ 30 s,共35个循环,U6为内参,结果用2-ΔΔCt计算相对水平,引物序列见表1。

表1 引物序列表

2 结果

2.1 两组膝关节单髁置换术患者临床疗效比较观察组有效率86.36%,对照组有效率68.18%,两组患者有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组膝关节单髁置换术患者临床疗效比较 例

2.2 两组膝关节单髁置换术患者治疗前后临床症状评分比较两组患者治疗后临床症状评分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组膝关节单髁置换术患者治疗前后临床症状评分比较 分)

2.3 两组膝关节单髁置换术患者胃肠功能恢复时间比较观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气及排便时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组膝关节单髁置换术患者胃肠功能恢复时间比较

2.4 两组膝关节单髁置换术患者治疗前后实验室指标比较两组患者治疗治疗后胃动素、胃泌素、IL-2、IL-6水平低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组膝关节单髁置换术患者治疗前后实验室指标比较

2.5 两组膝关节单髁置换术患者治疗前后血清miR-10b-5p、miR-155相对表达量比较两组患者治疗后miR-155水平低于本组治疗前,miR-10b-5p水高于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组膝关节单髁置换术患者治疗前后血清miR-10b-5p、miR-155相对表达量比较

3 讨论

围手术期长时间禁饮食、术后卧床易导致肠蠕动减弱,产生腹胀、便秘等症状。因排便困难可能导致术区切口疼痛加重,排便环境改变会使患者排便意愿减弱,加重了胃肠道并发症的症状,加之术后部分患者精神焦虑,身体处于应激状态,导致胃肠道敏感性降低、肠道内液体分泌减少、肠蠕动减弱。膝关节单髁置换术多采用硬腰联合麻醉,便秘也是硬腰联合麻醉以及围术期所使用镇痛药物的常见不良反应,以上因素的综合作用导致胃肠道反应在膝关节单髁置换术后的发病率较高[12]。胃肠功能恢复延迟会延长患者住院时间,不仅增加了患者的医疗成本,也增加了医院资源的负担[13]。因此,预防和治疗术后胃肠功能障碍非常关键。穴位电刺激是一种安全有效的非药物疗法,可以直接或间接增加迷走神经的传出神经活动,甚至使炎性巨噬细胞失活[14]。经皮穴位电刺激是经皮神经电刺激和穴位疗法的结合,通过放置在穴位上的电极产生刺激,作用于相关穴位,从而发挥治疗疾病的作用。它的电极片具有单一的导电浮雕和连接线,能够无创、准确、方便地传递刺激。与传统针刺或电针相比,经皮穴位电刺激可加强对穴位刺激强度,发挥治疗作用,减少患者心理恐惧,且操作简单[15-16]。

中医认为,术后腹胀及便秘的发生责之于脾、胃与大肠,脾不升清、胃不受纳,水谷无法化为精微为人体所用,大肠传导失职,腑气不降。合谷为大肠经原气所输注之处,大肠经络肺、过胃、属大肠,具有和胃降气、调中止痛、通腑泄热之功。支沟为治疗便秘的经验用穴,刺激二穴可促进肠胃蠕动,改善便秘。曲池属手阳明大肠经合穴,合治内腑,故可清泻阳明、清利湿热,对于湿热气血壅滞大肠引发肠腑传导功能失职的腹胀、腹痛、便秘均具有显著疗效;天枢为大肠之募穴,具有调肠腑、理气行滞及健脾消食之效;太白属脾经俞穴,对于脾胃具有双向调节作用,可健脾益气、理气和胃、通利肠腑;中脘为胃经募穴,依据近治取穴,可疏肝养胃、消食导滞、和胃健脾,为治疗要穴;足三里可生发胃气、燥化脾湿,《灵枢·四时气》曰:“肠中不便,取三里……善呕,呕有苦,长太息……取三里以下胃气逆。”足三里为胃经要穴,在改善胃肠诸疾中发挥重要作用;上巨虚为大肠之下合穴,具有通调大肠气机之功能,可配伍胃经下合穴足三里,加强调理肠胃的作用。诸穴合用,共奏健益脾胃、通利肠腑之功,在电刺激治疗下,可通经活络、行气止痛。本研究结果显示,经皮穴位电刺激可改善腹痛、腹胀、乏力、恶心等症状,促进胃肠功能恢复。

厚朴排气合剂具有行气消胀、宽中除满之功,可提高小肠炭末推进率,缩短炭末排出时间,也可增强结肠的收缩幅度和频率,缩短手术引起结肠麻痹的恢复时间,临床应用广泛。张鹏等[17]采用厚朴排气合剂治疗胸腰椎术后腹胀,结果发现,厚朴排气合剂可促进肠鸣音恢复,加速首次排气、排便时间,减轻患者腹胀症状,提高血清胃动素、胃泌素剂胃肠P物质水平。王银春等[18]采用厚朴排气合剂治疗老年人直肠癌术后腹胀,结果显示,厚朴排气合剂可加速肠鸣音出现时间,缩短排气、排便时间,快速减轻腹胀,促进胃肠蠕动,改善胃肠激素水平,疗效确切。此外,厚朴排气合剂运用到肝胆术后胃肠功能障碍患者,可加快患者进食时间、减轻腹胀、腹痛,减轻胃肠功能障碍并降低患者的腹腔压力,临床疗效确切[19]。厚朴排气合剂也可应用到脓毒症胃肠损伤患者,可提高肠内营养量,减轻炎症反应及序贯器官衰竭,并可改善患者胃肠功能,减轻腹胀不适,临床疗效确切[20]。此外,厚朴排气合剂还广泛应用于妇科术后胃肠功能的恢复,郑淑敏等[21]运用厚朴排气合剂改善剖宫产术后胃肠功能,可明显改善患者肠道免疫屏障功能,减轻腹胀不适,防止菌群失调且促进排便。任建丽等[22]运用厚朴排气合剂治疗宫颈癌术后胃肠功能障碍,可促进消化液分泌,减轻腹胀不适,不良反应较少。

胃动素、胃泌素可促进胃肠运动及胃肠道对水、电解质的运输,通过激发消化间期肌电活动Ⅲ相,促进胃强力收缩和小肠分节运动,加速肠道蠕动,从而使肠内容物通过加快[23]。本研究结果证实,手术会抑制患者的胃肠道的分泌功能,减少胃动素及胃泌素产生,但经皮穴位电刺激可改善患者的胃肠功能,胃动速及胃泌素的血清水平高于对照组。研究发现[24-25],经皮穴位电刺激对于手术后患者胃肠功能具有明显改善作用,可增加血清胃动素及胃泌素水平,加快胃肠功能恢复,从而恢复患者的肠胃免疫功能。针刺可显著降低患者血清炎症因子水平,作用机制可能与增强微循环、抗感染、缓解疼痛和提高免疫力密切相关。炎性疾病的发生与免疫细胞极化密切相关,T细胞和巨噬细胞在炎症过程中尤为重要,针刺可促进神经递质释放,减轻炎症反应[26-27]。本研究结果证实,针刺可降低血清IL-2、IL-6水平,降低炎症反应。

miRNA是一类丰富的非编码小RNA,主要通过诱导mRNA降解或抑制蛋白质合成来下调蛋白质表达,miRNAs与许多蛋白质的转录后调控有关,这些蛋白质参与许多生理和病理过程,如造血谱系分化、免疫、炎症、癌症和心血管疾病等[28]。miR-155 是一种进化上高度保守的miRNA,主要存在于胸腺和脾脏中表达,在正常生理条件下在其他组织中很少检测到。miR-155的转录可能受激活蛋白-1复合物和核因子-κB转录复合物的调节。受 miR-155调控的靶基因包括大约140个编码免疫调节蛋白、肿瘤抑制蛋白和炎症相关蛋白的基因。因此,异位miR-155 通常与特定疾病相关,包括心血管疾病、炎症和癌症。与其他miRNA不同,在胃肠道中可以检测到异常miR-155表达,并且在炎症性肠病和胃肠功能障碍患者中观察到其表达增加,miR-155可能在某些胃肠道疾病的免疫介导过程中具有独特的功能,可调节先天免疫和适应性免疫,从而控制抗体的产生和细胞因子的释放[29]。本研究结果发现,经皮穴位电刺激可降低血清 miR-155 相对表达量。研究发现[30],miR-10b-5p的缺乏通过转录因子KLF11进一步加重胃肠动力障碍。去除 KIT+细胞中的mir-10b会导致细胞变性,从而引发胃肠运动障碍的发作。本研究结果证实,经皮穴位电刺激可升高血清miR-10b-5p相对表达量,促进胃肠功能的运转与恢复。

综上,厚朴排气合剂联合经皮穴位电刺激可缩短膝关节单髁置换术后患者胃肠功能的恢复时间,改善患者临床症状,降低血清炎症因子水平,增加血清miR-10b-5p表达,降低血清miR-155相对表达量,促进肠胃蠕动,恢复肠胃功能。虽然经皮穴位电刺激可促进术后胃肠功能恢复,但是还有很多问题需要深入探讨和研究。如经皮穴位电刺激在使用过程中的频率、刺激时间、穴位配合、使用疗程等方面还存在一定的缺口,同时需要优化电刺激参数和穴位的配伍情况,做到多方面、全方位组合研究。