腰椎间盘胶原酶溶解术围手术期护理中国专家共识

中华医学会疼痛学分会 中国医师协会疼痛科医师分会

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征，临床表现为腰痛、下肢放射痛与麻木无力、大小便功能障碍等[1～3]。随着LDH 的患病人数不断攀升与患病人群的年轻化，使其逐渐成为威胁我国人口健康的主要疾病之一。胶原酶溶解术是将胶原蛋白水解酶（简称胶原酶）注入病变椎间盘的突出物内或（和）其周围，通过胶原酶分解胶原蛋白来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫[4]，该疗法已成为LDH 的首选微创手术之一[3]，但临床尚缺乏规范腰椎间盘胶原酶溶解术围手术期护理的指南或共识。因此，中华医学会疼痛学分会和中国医师协会疼痛科医师分会组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘胶原酶溶解术围手术期护理中国专家共识》（以下简称《共识》），旨在为腰椎间盘胶原酶溶解术围手术期护理提供规范指引。

一、方法

1.成立《共识》撰写小组

撰写小组由2 名疼痛诊疗专家、4 名疼痛护理专家、2 名循证成员组成。疼痛诊疗专家负责全程质量控制、分析讨论函询结果及审定终稿，疼痛护理专家负责主题拟定、共识撰写、专家函询表编制、函询专家遴选、函询结果整理分析，循证成员负责文献检索与整理、筛选与质量评价等。本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究证据进行分级及评价。

2.文献检索过程

根据围手术期存在的问题进行检索，本共识检索数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、UpToDate、医脉通指南网、中国知网及万方数据知识服务平台等数据库，以“腰椎间盘突出”(lumbar disc herniation)、“胶原酶”(collagenase)、“腰痛”(low back pain)、“术后康复”(postoperative recovery)、“围手术/手术/术中/术后”(perioperative/operative/intraoperative/preoperative/postoperative) 和“护理”(nursing)为关键词进行检索。检索时限为建库至2023 年5 月。文献纳入标准为指南、系统评价、专家共识和原始研究。撰写组通过阅读文献标题、摘要和原文的方式进行筛选，最终纳入文献26 篇，其中中文文献17 篇、英文文献9 篇。

3.实施专家函询及专家论证

（1）遴选标准：①具有丰富临床实践及管理经验，从事腰椎间盘胶原酶溶解手术与护理的医护专家；②本科及以上学历；③副高及以上职称或专科工作年限≥10 年；④自愿参与本次函询，并能对函询中存在的问题给予积极的反馈，最终纳入30名函询专家。

（2）《共识》初稿完成后，编制专家函询表，通过电子邮件进行2 轮专家函询。专家对条目的重要程度、证据相关性等进行评价并提出修改意见。撰写组成员对专家意见进行整理与分析，并召开线上论证会，对争议的内容、推荐意见的强度进行讨论，并达成一致。修改的内容再进行第2 次函询，最终达成共识。

（3）推荐意见结果（证据质量及推荐强度）：在本共识函询过程中，通过德尔菲方法对推荐等级达成共识。其中强推荐为2、弱推荐为1、弱不推荐为-1、强不推荐为-2。共识规则：若超过50%专家选择“2”，且超过70%专家选择“2”或“1”，则该推荐意见共识达成，推荐强度为“强”；若超过50%专家选择“2”或“1”，且少于20%专家选择“-2”或“-1”，则该推荐意见共识达成，推荐强度为“弱”；其余情况视为未达成共识。

牛津循证医学中心证据分级1 至5 级，A 至D共4 个推荐级别，1 级证据和A 级推荐代表证据水平和推荐级别最高，逐一递减。证据水平1 级为多个随机对照试验的系统评价，2 级为单个队列研究（低质量随机对照试验）、多个队列研究的系统评价，3 级为非随机对照研究或病例对照研究。

4.统计学分析

（1）采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。用专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度来表示结果的可靠性；采用频数、百分比(%)表示专家的一般情况；采用函询问卷的有效回收率表示专家积极系数；采用权威系数表示专家的权威程度；采用指标重要性赋值的均数、标准差表示专家意见的集中程度；采用肯德尔和谐系数表示专家意见的协调程度。

（2）专家积极系数和权威程度：遴选国内共30 名专家参与函询及论证会，2 轮函询问卷的有效回收率均为100%。第1 轮专家积极系数为100%，权威系数为0.847，变异系数为0.16；分析整理第1轮函询结果，删除重要性得分< 4 分的条目，并根据专家意见，对部分条目进行修改和补充，形成第2 轮函询问卷；第2 轮函询专家积极系数为100%，权威系数为0.847，变异系数为0.13。

二、《共识》内容

1.术前宣教和心理护理

（1）术前宣教：通过口头宣教结合疾病科普视频、图文手册等实施腰椎间盘胶原酶溶解术围手术期教育。具体措施包括：①饮食宜清淡易消化；②指导病人进行术中体位训练：病人俯卧位，腹部垫软枕，持续俯卧2 小时；③指导病人练习卧床洗漱、进食及床上大小便动作；④指导病人及家属掌握滚动式翻身、上下床及正确佩戴腰围的方法[5]（推荐级别B，证据水平3），正确佩戴腰围是巩固疗效和恢复功能极为重要的措施。

（2）个体化心理护理：通过手术动画(3D)演示、针对性答疑、病友同伴支持等方式开展腰椎间盘胶原酶溶解术相关知识宣教，增强病人及家属对手术的信心与依从性[6]（推荐级别B，证据水平3）。鼓励家属给予病人支持和帮助，增强病人心理安全感。

2.疼痛综合管理

（1）疼痛综合评估：遵循“常规、量化、全面、动态”的疼痛评估原则，评估病人的疼痛部位、强度、性质、发生及持续时间、诱发缓解或加重因素，伴随症状、心理状态等[7]（推荐级别B，证据水平3）。

（2）术后疼痛管理：行胶原酶溶解术病人的局部疼痛多发生在术后1 周内[8]，可能与胶原纤维在胶原酶的作用下出现溶解、降解，导致椎间盘内容物增加和椎间隙压力增大，椎管内的窦椎神经受到刺激有关[9]。具体措施包括：①开展疼痛综合评估，告知病人术后疼痛具体原因，提高其疼痛管理的依从性；②病人应卧床休息，减少生物力学机制所导致的椎间盘压力增加[10]（推荐级别A，证据水平2）；③遵医嘱给予非甾体抗炎镇痛药和消炎脱水治疗，减少病人术后疼痛的发生率，必要时遵医嘱给予麻醉性镇痛药（如吗啡等）治疗[11,12]（推荐级别B，证据水平3）；④加强镇痛药物使用注意事项的宣教。

3.术后观察与评估

通过动态评估病人术后情况，为病人提供及时有效的治疗与干预，可有效减少并发症的发生，促进病人康复[13]。具体措施包括：①密切监测病人生命体征，观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿等情况；②评估病人下肢肌力、感觉及活动度；③观察病人可能出现的疼痛加重、腹胀、便秘、排尿困难等情况并对症处理[8,14]（推荐级别B，证据水平3）。

4.术后卧床管理

注射胶原酶后，注射部位存在胶原解链水解过程，可能导致局部神经根受刺激后疼痛加重甚至神经卡压[15]，故术后卧床管理对病人预后有重要意义。具体措施包括：①告知病人绝对卧床的重要性；②腰椎间盘胶原酶溶解术盘外法术后绝对卧床3天，盘内法术后绝对卧床5～7 天[4]；③避免家属与病人同睡床，防止腰部扭曲；④家属需协助病人滚动式翻身以保持其脊柱稳定；⑤病人术后睡觉、翻身及床上活动时，均应佩戴腰围；⑥要避免咳嗽、喷嚏、大笑及用力排便等腹压骤增动作；⑦指导病人进行踝泵运动[16]、直腿抬高等动作，预防下肢深静脉血栓（推荐级别B，证据水平3）。

5.术后并发症的预防与护理

（1）神经根水肿：多见于胶原酶溶解术后高张期，主要表现为下肢疼痛加重[4,17]。具体措施包括：①开展术后高张期相关知识宣教，提高病人认知，消除其顾虑；②评估病人术后根性疼痛临床表现，并及时向医师反馈；③遵医嘱给予卧床、脱水、消炎、营养神经等措施，必要时可行硬膜外阻滞治疗。

（2）椎间隙感染：积极预防感染，减轻病人痛苦，缩短病人的住院时间与经济负担[18]。具体措施包括：①强化介入室的感染防控管理，严格执行无菌操作；②术前30 分钟遵医嘱应用抗生素；③术后24 小时内对穿刺部位消毒及更换敷料，保持穿刺处敷料干燥；④及时评估病人术后的腰痛，出现异常情况时应向医师反馈并行必要的鉴别诊断；⑤如诊断椎间隙感染，应腰部制动，遵医嘱给予正规、足疗程的抗生素治疗[8]（推荐级别C，证据水平4）。

（3）下肢深静脉血栓：深静脉血栓与病人卧床期间活动受限有关[19]。具体措施包括：①对病人进行风险评估，定时评估病人双下肢情况，发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及感觉异常等，及时通知医师处理；②鼓励病人多饮水，控制血糖及血脂；③指导病人进行直腿抬高运动[16]、双手抱膝屈髋运动[16]、踝泵运动[20]等预防措施（推荐级别B，证据水平3）。

（4）便秘：与病人排便体位改变、服用镇痛药物[21]、绝对卧床等因素有关。具体措施包括：①术前指导病人床上排便，并给予心理疏导，消除其不适心理[22]（推荐级别B，证据水平3）；②指导病人增加饮水量与高纤维膳食的摄入；③指导病人进行适量、适度的床上活动，促进肠蠕动[23]；④确保排便环境私密并选择合适的体位[23]（推荐级别B，证据水平3）；⑤必要时应用泻药、促胃肠动力药和灌肠剂等。

（5）急性尿潴留：与穿刺部位疼痛导致的括约肌痉挛、术后绝对卧床导致腹压降低、病人排尿习惯改变及心理等因素有关[24]。具体措施包括：①开展心理护理，缓解病人焦虑情绪；②术前指导病人床上排尿；③可采用大量饮水法[25]、听流水声、温水冲洗会阴或热敷、按摩膀胱等方法促进排尿；④必要时行导尿处理（推荐级别B，证据水平3）。

6.术后日常生活管理

胶原酶溶解术后规范化生活管理有利于改善病人预后，提升其生活质量[26]。具体措施包括：①推荐术后全休3 个月，出院返家途中保持平卧姿势，且居家相对卧床休息1 个月，佩戴腰围4 周[5]；②指导病人在沐浴、穿脱鞋袜和开车时保持正确姿势；③避免出现弯腰、提重物、久坐、久站等动作，避免剧烈活动，女性避免穿高跟鞋；④术后3 个月内，病人宜使用坐便椅排便，保持排便顺畅；⑤性生活应在出院2 个月后，避免腰部过度活动；⑥指导病人在佩戴腰围下进行踮脚[26]、踢腿、腰背后伸[27]等腰背肌功能锻炼动作（推荐级别B，证据水平3）。

7.随访管理

《全国护理事业发展规划（2021～2025 年）》[28]中支持医疗机构积极提供“互联网+护理服务”、延续护理等，将机构内护理服务延伸至社区和居家，为出院病人或行动不便病人提供便捷、专业的医疗护理服务。随访作为延续性护理的有效方式之一，能使出院病人在术后恢复期得到持续的医疗照护，从而促进病人康复。具体措施包括：①可建立医护一体化随访系统，为病人制订个体化随访计划[29]（推荐级别B，证据水平3）；②应了解病人疼痛、下肢肌力与感觉、生活质量、睡眠、心理及饮食、用药、腰背肌功能锻炼等情况[30]，并给予相应指导；③病人3～6 个月内需进行影像学复查(MRI、CT)；④病人如出现腰腿痛麻加剧，应立即复诊。

三、总结与说明

本《共识》基于国内外现有的文献证据，综合临床专家经验，围绕术前宣教和心理护理、疼痛综合管理、术后病情观察与评估、术后卧床管理、术后并发症的预防与护理、术后日常生活管理、随访管理等7 个方面，对腰椎间盘胶原酶溶解术围手术期护理策略达成共识，以期为临床护理人员提供规范化、标准化的围手术期管理依据，从而最大限度地改善病人临床结局。因目前研究成果有限，部分问题仍有争议，随着腰椎间盘胶原酶溶解术围手术期护理管理证据的积累，本共识内容将进一步更新和完善。由于不同地区、诊疗环境及文化的差异性，本共识仅作为学术指导建议，不作为法律依据，不存在任何利益冲突。在使用本共识前，还需结合临床实际，充分考虑病人自身情况，以便制订个体化的围手术期管理方案，最终使病人获益。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。