公民逝世后器官捐献供肾移植中巨细胞病毒感染情况及治疗的分析

马寅锐，宋文彬，胡伟，尹利民，宋永琳，孙洵（.昆明市第一人民医院甘美医院泌尿外科，云南 昆明 65005；.昆明市第一人民医院甘美医院药学部，云南昆明 65005； 昆明市第一人民医院甘美医院检验科，云南 昆明 65005）

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是肾移植术后主要的机会性感染病毒之一，感染后的症状和体征并不典型［1］，可以在全身多处器官发生，带来相应的器官功能障碍，更对移植肾及人的长期存活带来严峻挑战。术后CMV 感染因素是较为复杂的，观察CMV 感染的表现，以及充分认识受者CMV 感染风险、CMV-DNA 及CMV-pp65 监测的必要性、与他克莫司（tacrolimus，Tac）谷浓度（C0）关系，以及是否抢先进行治疗，最大限度地为移植肾长期存活创造条件是临床医师需要关注的重点。本文总结自2018 年1 月1 日至2021 年12 月30 日期间，在本院首次行DD 异体肾移植并符合研究标准的90 例患者资料，分析DD 肾移植术后CMV 感染的临床特点，对比观察术后CMV 感染与Tac（C0）相关性、CMV-pp65 抗原血症结果与CMV-DNA 的一致性，以及预防、抢先治疗的安全性和有效性等。

1 资料与方法

1.1 一般资料及免疫诱导方案：90 例受者术前群体反应性抗体均≤3%、血清淋巴毒均阴性、CMV-DNA 及CMV-pp65 抗原血检测，供者按照DBD 流程获取相应器官。受者术后前8 周每周1 次，第9 至24 周每2 周1 次复查肝肾功能、血常规、CMV-DNA 及pp65、细胞免疫状态等。三组患者使用T 细胞多克隆抗体rATG 或巴利昔单抗诱导。三组患者术后均口服Tac〔0.05 ～0.15 mg/（kg·d）分两次口服〕+麦考酚钠肠溶片（规格：180 mg）1080 mg 分2 次口服+醋酸泼尼松维持免疫。

1.2 受者分组及纳入、排除标准：根据受者术后血CMV-DNA 结果，分为CMV 预防治疗组（A 组）40 例，其中男性26 例，年龄为17 ～58 岁，平均年龄为（39.11±11.81）岁；女性14 例，年龄23 ～50 岁，平均年龄为（32.44±8.84）岁。CMV感染抢先治疗组（B 组）共34 例，其中男性21 例，年龄11 ～57 岁，平均年龄为（38.11±12.45）岁，女性13 例，年龄为26 ～59 岁，平均年龄为（41.88±10.91）岁。全阴对照组（C 组）16 例，男性9 例，年龄24 ～55 岁，平均年龄为（47.33±11.65）岁，女性7 例，年龄32 ～46 岁，平均年龄为（39.12±9.89）岁。纳入标准A 组：在患者血中发现103≤CMV ≤105copies/ml 不伴临床症状［2］，B 组［3］：CMV ＞105copies/ml 不伴临床症状。C 组：无CMV 感染证据及临床症状。排除标准［4］：观察期间发生失访、合并BK 病毒感染、受者CMV 病、研究资料不完善者不纳入研究。A、B 两组首次CMV 阳性时间：以受者术后第1 天开始计算，至首次出现CMV ≥103copies/ml或/和CMV-pp65（+）的时间，以天（d）计。三组患者在性别、年龄等方面比较差异无显著性（P ＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（批准号：YLS2021-17）。

1.3 检验方法：三组患者在前8 周每周1 次，第9 至24 周每2 周1 次复查肝肾功能、血常规、CMV-DNA 及pp65、Tac（C0）、CD4+T 细胞/CD8+T细胞（Th/Ts）比值及CD4+T 细胞（Th/Ti）绝对值，上述项目由本院检验科完成。检验科通过BD Multitest 溶血素将裂解红细胞、固定、渗透一步完成，然后用SANTA 公司抗HCMV-pp65 单克隆抗体（1-L-11）及Biosharp 公司FITC 标记羊抗鼠IgG 抗体采用间接免疫荧光法检测CMV-pp65 抗原。

1.4 观察指标

1.4.1 CMV 感染特点、与首次感染时Tac（C0）、免疫诱导剂的相关性：观察各组患者CMV 感染发生时间、比例及与Tac（C0）、移植前诱导剂使用情况相关性。

1.4.2 CMV-pp65 抗原血症检测结果与CMV-DNA的一致性：观察A、B 两组患者CMV-pp65 抗原血症结果与CMV-DNA 的一致性。

1.4.3 A、B、C 三组患者的CD4+T 细胞/CD8+T 淋巴细胞（Th/Ts）比值及CD4+T 细胞（Th/Ti）绝对值计数：统计各组患者的免疫细胞计数，包括CD4+T 细胞/CD8+T 淋巴细胞（Th/Ts）比值及CD4+T 细胞（Th/Ti）绝对值。

1.4.4 经预防感染或抢先治疗后，两组患者CMV感染的变化情况：对A 组患者，根据实验室给出的内生肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）结果，给予盐酸缬更昔洛韦450 mg/d 或450 mg/2 d 1 次，口服3 个月或者连续2 次复查血清相关指标转阴停药，B 组患者予更昔洛韦5 ～8 mg/（kg·d），1 d 2 次静脉滴注，维持治疗2 ～3 周，观察两组患者CMV 感染的转归。

1.4.5 三组患者移植肾AR、不良反应、人肾存活、肾功能对比。

1.5 统计学方法：采用GraphPad Prism 7 软件对研究数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t 检验。计数资料比较采用配对资料卡方检验检验，应用Logistic回归分析CMV 感染的独立危险因素。多组计量资料的比较应选用F 检验，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 A 组及B 组患者CMV 感染特点及与免疫诱导剂关系的对比：CMV 感染在DD 移植术后总发生率为82.22% （74/90），其中A 组发生率为44.44%（40/90），与B 组发生率为37.78%（34/90）比较（P ＞0.05）。发生于术后3 个月内的比例：A 组为90%（36/40），B 组为94.11%（32/34）（χ2＝0.0481，P ＞0.05）。3 ～6 个月内的A 组感染率为10%（4/40）、B 组为5.8%（2/34）（P ＞0.05）。使用巴利昔单抗诱导的患者，CMV 感染发生时间为：（65.62±45.74）d，使用rATG 组为（33.06±20.11）d（t ＝2.9922，P ＜0.01）。

2.2 Tac（C0）在CMV 首次感染患者及非感染患者中的相关性分析：三组患者Tac（C0）分别为A 组为（8.95±3.17）ng/ml，B 组为（9.15±2.92）ng/ml，C 组为（8.18±1.86）ng/ml。方差分析检验结果示三组患者Tac 的C0 与是否引起CMV感染无相关性（F ＝0.2879，P ＞0.05）。

2.3 CMV-pp65 抗原血症结果与CMV-DNA 的一致性比较：受体的血样本检测，CMV-pp65 与CMV-DNA 同阴性有45 例，阴性符合率为54.9%，同阳性有27 例，阳性符合率为96.4%，总符合率为65.5%。

2.4 T 淋巴细胞亚群在各组患者中的区别（表1）：CMV-pp65 抗原血症阳性的样本CD8+T 细胞（Ts/Tc）绝对值及NK 细胞绝对值均低于CMVpp65 阴性的样本，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 pp65 抗原检测阴性组及阳性组中淋巴细胞亚群的比较（109/L，±s）

表1 pp65 抗原检测阴性组及阳性组中淋巴细胞亚群的比较（109/L，±s）

注：a 为pp65 抗原血症阳性结果与CD8+T 细胞（Ts/Tc）绝对值、NK 细胞绝对值差异有统计学意义（P ＜0.05），CMV-pp65 抗原血症阳性的样本CD8+T 细胞（Ts/Tc）绝对值及NK 细胞绝对值均低于pp-65 阴性的样本。

T 淋巴细胞亚群阴性组阳性组tP T 细胞比例（CD3+/CD45+）56.50±24.2267.24±21.110.0640.949 CD8+T 细胞比例（CD3+CD8+/CD45+）31.00±12.5735.24±14.650.5960.554 CD4+T 细胞比例（CD3+CD4+/CD45+）23.32±14.4929.67±14.73-0.6390.527 CD4+CD8+双阳性T 细胞比例（CD3+CD4+CD8+/CD45+）0.91±0.810.67±0.48-0.4610.647 NK 细胞比例（CD16+CD56+/CD45+）18.14±13.4113.10±6.992.0130.054 B 细胞比例（CD19+/CD45+）24.18±27.2918.24±19.68-0.9190.364 CD4+T 细胞/CD8+T 细胞（Th/Ts）0.75±0.410.94±0.59-1.1740.247 CD3+总T 细胞绝对值1.00±0.910.87±0.771.7560.086 CD8+T 细胞（Ts/Tc）绝对值0.51±0.480.40±0.302.107 0.045a CD4+T 细胞（Th/Ti）绝对值0.43±0.450.43±0.491.0220.313 CD4+CD8 双阳性T 细胞绝对值0.01±0.020.01±0.010.9300.358 NK 细胞绝对值0.29±0.310.15±0.142.119 0.044a B 细胞绝对值0.18±0.140.15±0.110.6340.530

2.5 预防或抢先治疗的预后、白细胞减少症发生率对比：A 组患者中，31 例患者（31/40）口服缬更昔洛韦达到CMV 完全转阴的目的，且在6 个月内未再复阳。剩余的9 例患者中，6 例患者予更昔洛韦250 mg 静脉滴注2 ～3 周后转阴，2 例患者在治疗后CMV 载量无明显变化，7 个月后自动转阴。1 例患者多次复阳，但移植肾存活良好，继续密切随诊。B 组患者中，32（32/34）例患者使用更昔洛韦5 ～8 mg/（kg·d）静脉滴注治疗2 ～3 周后转阴未再复发。1 例患者治疗后无好转，将Tac 转为环孢素A（ciclosporin A，CsA）维持治疗并观察，目前移植肾功能稳定。另1 例患者反复出现治疗后CMV 复阳，时间超过半年，后发现其感染李斯特菌，使用磺胺治疗后痊愈，且CMV 持续阴性。A、B 两组患者治疗期间白细胞减少症、移植肾功能等见表2。

2.6 三组受者人、肾存活率，移植肾功能及AR发生率：AR 的发生率A、B、C 三组分别为5%（2/40）、8.82%（3/34）、0%。A、C 组人、肾存活率均100%，B 组人存活率100%，肾存活率97.05%（33/34），三组患者各时间点统计血肌酐（serum creatinine，Scr）差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨 论

CMV 感染是肾移植术后最常见的并发症之一［5-7］，免疫功能正常的宿主中感染通常是不致病的，但却是器官移植受者发病和死亡的主要原因之一。在相关的研究中，约40%～100%的可发生主动感染［8］，本研究CMV 感染在DD 移植术后总发生率为82.22%（74/90），研究结果较吻合，降低CMV 感染率并及时有效地处置相关并发症是移植后关注的重点。目前已知的CMV 感染高危因素有：① 供者阳性/受者阴性（D+/R-）是术后患者CMV 感染高危因素之一［9］。② 移植受者长期内环境代谢紊乱，免疫状况不佳，并经历长期透析、心力衰竭等因素影响［10］。③ 供体经历ICU 治疗及维护后面临多重感染风险，导致受者CMV 易感等［11］。本研究结果：术后3 个月内是CMV 感染的高发期（表2），在该时间段内，使用巴利昔单抗诱导的受者CMV 感染发生时间为（65.62±45.74）d，使用rATG 组为（33.06±20.11）d（t ＝2.992，P ＜0.01），这对于评估术后预防或抢先治疗是一个重要的参考，但CMV 易感因素中并不包括口服Tac（表2）。

在CMV 感染诊断上，实验室主要依靠CMVDNA、CMV-IgG、CMV-IgM 等方法［12］，这其中CMV DNA 是首选的诊断测试方法，而pp65 是由CMV UL 83 基因编码的、分子量为65 kd 的被膜蛋白，是CMV 活动性复制时产量最多的病毒蛋白。CMV-pp65 抗原血症检测的方法能够早期检测CMV，甚至在感染后3 h、DNA 合成开始之前就出现在细胞质中［13］，对肾移植后CMV 活动性感染的诊断及指导临床治疗具有重要价值。本研究中，CMV-pp65 与CMV-DNA 同阴性有45 例，阴性符合率54.9%，同阳性有27 例，阳性符合率96.4%，总符合率65.5%，提示将CMV-pp65 抗原的检测与CMV DNA 检测评估相结合，能够更及时、准确诊断CMV 感染为临床治疗提供指导［14］。另外，CMV感染与急性排斥反应和慢性异体移植物损伤相关，但是CMV 感染与淋巴细胞亚群之间的具体关系仍未完全清楚［15］。有研究表明［16］：CMV 的抗原可以刺激CD8 T 淋巴细胞进行增值，当CD8 T 淋巴细胞增值后，CD4+T 细胞/CD8+T 细胞（Th/Ts）比值可能产生倒置或者直接表现为CD8 T 淋巴细胞计数绝对值增加，从而实现依据T 淋巴细胞亚群用于肾移植术后对排斥监测、CMV 感染、免疫状态评估等。本研究的结果显示pp-65 抗原血症结果与CD8+T 细胞（Ts/Tc）绝对值、NK 细胞绝对值差异有统计学意义（P ＜0.05，表1），CMV pp-65抗原血症阳性的样本CD8+T 细胞（Ts/Tc）绝对值及NK 细胞绝对值均低于pp65 阴性的样本，研究认为以CD8+T 细胞（Ts/Tc）绝对值及NK 细胞绝对值为指标，辅助判断CMV 在体内与免疫系统的作用表现，能帮助术后CMV 风险分层和管理，这与相关文献［17］的研究也较为吻合。针对本研究与其他研究［18］在CD8 T 淋巴细胞计数并不一致的结果，一方面考虑个体之间在淋巴细胞亚群有区别，另一方面也有研究［19-20］证实CD8 T 淋巴细胞计数变化为低于非感染组，且与预后有相关性。

治疗上，按诊疗规范建议［21］：缬更昔洛韦是公认的抗CMV 感染的一线用药，预防剂量为900 mg，每日1 次，治疗剂量为900 mg，每日2 次口服，但价格昂贵，我中心随访发现仅有少数患者有经济能力继续遵嘱进行治疗，参照国内其他中心经验［2］，我中心将缬更昔洛韦减半量为450 mg/d口服，观察A 组31 例患者（31/40）达到CMV 完全转阴的目的，且在6 个月内未再复阳，剩余的9 例患者中，6 例患者予更昔洛韦治疗2 ～3 周后转阴，2 例患者在治疗后CMV 载量无明显变化，7 个月后自动转阴。1 例患者多次复阳，移植肾存活良好，继续密切随诊。按照指南该例患者考虑更昔洛韦耐药，应行CMV 基因检测，必要时调整药物为咪唑立宾等，鉴于移植肾功能稳定，暂未进行更换药物。B 组患者因病毒载量较高，极易向着CMV 病进展，遂将32 例患者使用更昔洛韦5 ～8 mg/（kg·d）静脉滴注治疗2 ～3 周后转阴未再复发。在生物利用度上，口服缬更昔洛韦900 mg/d和更昔洛韦5 mg/（kg·d）相仿，本研究予更昔洛韦8 ～10 mg/（kg·d）静脉滴注，效果良好，常见的不良反应骨髓抑制发生率组间对比无差异（表2，P ＞0.05）。有研究提示CMV 感染会引起AR 发生率升高［22］，但统计各组AR 发生率无统计学区别（P ＝0.727），且半年内受者移植肾存活良好，Scr 统计也无区别（表2），本研究结果可证明按照病毒载量以及危险因素，分别予缬更昔洛韦普遍预防及静脉滴注更昔洛韦抢先治疗效果良好，不良反应少。

综上，肾移植术后CMV 感染率约为82.22%（74/90），发生因素复杂，但与Tac 无相关性，将CMV-pp65 抗原检测与CMV-DNA 检测评估相结合，能够更及时、准确诊断CMV 感染并为临床治疗提供指导，低剂量的缬更昔洛韦及标准剂量更昔洛韦用于DD 异体肾移植术后预防及抢先治疗治疗效果良好，不良反应少。本研究存在以下不足：临床观察病例数较少，观察时间相对较短，未来仍需不断追踪研究新入组患者资料。