基于皮肤微环境干预措施对结直肠癌患者术中获得性压力性损伤的影响

胡敏 王娟 张代英 梁瑞晨 刘青焱

压力性损伤(pressure injury,PI)是人体位于骨隆突处、医疗器械或其他设备下的皮肤和软组织,由于长时间存在的压力或压力联合剪切力导致的局部损伤。术中获得性压力性损伤(IAPI)指患者手术中受压部位于术后数小时至术后6 d内发生的组织损伤,多数延迟发生的IAPI于术后3 d内发生,发生率约为4.7%[1]。IAPI的发生不仅增加手术患者并发症发生的风险,还可加重患者心理负担,是手术患者的护理难点。IAPI的发生取决于力学因素及皮肤组织耐受力,力学因素取决于压强及受压时间,而皮肤组织耐受力受微环境的影响[2]。有报道指出在消除力学因素影响后,预防IAPI的关键是避免患者皮肤发生感染、受极端温湿度影响以及液体刺激,维持患者皮肤的良好微环境[3]。Soares 等[4]指出,极端温湿度可导致局部血管发生改变,进而影响皮肤相关区域血氧及营养物质输送,导致PI的发生。Lin 等[5]报道,微环境中的氧化还原状态受影响时,某些氧化还原分子如自由基可能增加,影响皮肤细胞的氧化还原状态,进而影响细胞代谢状态,采用泡沫敷料通过增加孔隙率可促进微环境中的氧扩散,改善皮肤细胞代谢。本研究旨在构建基于皮肤微环境干预的护理措施,探讨该措施对结直肠癌患者发生IAPI的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以徐萍等[6]研究中的Munro量表评分作为主要观察指标,样本量估算参考公式:n=(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2/2δ2,其中取α=0.05,β=0.1;结合预实验结果,再考虑15%左右的失访率,最终确定总样本含量为72例,每组36例。本研究经西南医科大学附属医院医学伦理委员会批准,选择2021年西南医科大学附属医院收治的72例结直肠癌手术患者作为研究对象,按照入院顺序分为研究组和对照组,其中2021年至6月入院的36例患者为研究组,2021年7月至2021年12月入院的36例患者为对照组。2组一般临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=36

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄>18周岁;②经临床明确诊断为结直肠癌,符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》中外科治疗指征的择期手术患者[7];③患者麻醉前情况按美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级;④具有正常的文字读写和理解能力,能够使用智能手机中的微信程序;⑤自愿参与本项研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①肿瘤存在复发或转移者;②合并其他严重疾病如心力衰竭、肝、肾严重病变者;③伴有精神异常、认知功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:患者实施常规护理,①移动患者时避免直接拖拉;②摆放体位时要避免剪切力产生的皮肤损伤;③保持手术床单整洁、干燥、无皱褶,对患者骨隆突处予以保护,必要时局部垫软垫;④术中使用体位垫,调节手术床倾斜角度,缓解患者局部受压;⑤消毒时避免渗入灼伤皮肤,术中注意保暖增强皮肤受压耐受,必要时对患者的特殊着力点予以按摩;⑥术后嘱患者蛋白质、营养、微量元素的摄取,术后每隔2 d与患者进行1次15 min左右的沟通。

1.3.2 研究组:患者在常规护理基础上实施基皮肤微环境干预的护理措施

1.3.2.1 组建干预团队:由1名主任护师,3名具有5年以上工作经验的主管护师,4名护士组建成干预小组。制订初步干预方案[8],修订形成最终干预措施。研究小组成员经培训、考核合格后参与本研究,护士长负责干预措施实施及监督工作。

1.3.2.2 干预措施:①术前将室内温度控制在22℃～25℃,室内相对湿度控制于30%～60%;②对患者手术时可能的受压部位进行评估,对受压部位处皮肤微环境较差的患者使用防护霜以降低患者体表的潮湿度。手术过程中,护士每隔20 min观察受压部位患者皮肤表面及末梢循环,患者体表潮湿时,采用免冲洗清洁剂清洁皮肤,对于皮肤皱褶处轻拍冲洗,棉柔巾轻拍处理体表皮肤,避免直接擦拭;③术中采用温湿度计持续监测患者术中受压部位如肩部、骶尾部、足跟部温湿度;④将患者受压部位的温湿度维持在合理范围,避免手术过程中医疗器械如电刀等热辐射造成的局部过高温湿度刺激;⑤在患者易发生IAPI的高危部位,使用泡沫敷料,在减轻力学因素的同时,维持患者上述部位的局部湿度,避免患者受压部位体表皮肤过度潮湿和干燥;⑥采用定制的;⑦对医疗器械与患者接触处皮肤定期巡视,对温湿度产生的皮肤问题按上述措施进行预防性保护;⑧制作健康宣教材料并于术后发放,提高患者及其家属对伤口的识别及处理能力,关注IAPI高风险患者的营养状况,术后3 d内对患者进行持续跟踪,必要时给予心理护理。

1.3.2.3 研究者定期组织参与本项研究的护士、研究小组成员进行业务交流:对护理过程中常见的问题进行专题讨论,制订典型案例的分享,对干预工程中遇到的问题提出改进方案。

1.3.2.4 制订应急预案:防止患者在术中生命体征及病情出现变化,确保干预措施的规范性及安全性。

1.4 评价指标 (1)采用外接型高精度电子温度计,皮肤检测仪分别监测患者术中1.5 h、手术结束时受压部位肩部、骶尾部、足跟部的皮肤温度及湿度。(2)统计软件,评估患者术后3 d内IAPI发生情况,按NPUAP的定义将压力性损伤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期[9]。(3)采用Munro 量表评估患者围术期发生IAPI的风险,该量表包含术前、术中、术后围术期的3个阶段,其中术前6个条目包括患者活动度、营养情况、体质指数、近半年主术前1个月体质量变化情况、年龄、健康不利情况;术中7个条目包括患者ASA评分、麻醉方式、体温、血压、潮湿状况、手术体位、术中移动情况;术后2个条目,包括手术时间、术中失血量,除健康不利因素为累计计分外,其余条目均采用Likter3级评分,计分1～3分,得分为14～48分,得分越高发生IAPI的风险越高。术中评估阶段评分为术前评分累加术中评分,围术期评分则将3个阶段评分累加,该量表重测信度为0.992,内容效度为0.705[10]。(4)采用舒适状况量表(general comfort questionnaire,GCQ)评估患者术后48 h的舒适度,包括生理状况、心理精神、社会文化、环境状况4个维度,计30个条目,其中10个条目为正性条目,20个条目为负性条目,每条目均采用Likter4级评分。正性条目中1分为非常不同意,4分为非常同意,负性条目中1分为非常同意,4分为非常不同意,该量表重测信度为0.92,内容效度为0.86。得分越高表示舒适度越高[11]。

2 结果

2.1 2组受压部位皮肤温度和湿度比较 研究组术中1.5 h、手术结束时,肩部、骶尾部、足跟部受压部位皮肤温度、湿度均低于对照组患者(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组患者受压部位皮肤温度比较 n=36,℃,

表3 2组患者受压部位皮肤湿度比较 n=36,℃,

2.2 2组患者Munro量表评分及IAPI发生情况比较 2组患者Munro量表术前评分,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者Munro量表术中评分、围术期评分均低于对照组患者(P<0.05)。研究组患者IAPI发生率低于对照组患者,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.3 2组患者GCQ量表评分比较 术后48 h,研究组患者GCQ量表评分中生理状况、心理精神维度以及总分均高于对照组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者GCQ量表评分比较 n=36,分,

3 讨论

皮肤表面微环境可导致皮肤组织耐受力发生变化,微环境改变后皮肤组织会发生变形,皮肤对炎症的反应程度亦发生变化[12]。本项研究发现研究组患者术中1.5 h、手术结束时,术中受压部位皮肤温湿度均低于对照组患者,说明本研究所采用的干预措施有利于稳定术中患者受压部位皮肤微环境。其原因可能为:(1)护理人员通过室内温湿度控制、术中保暖、医用降温贴、预热冲洗体腔液体等手段避免了患者受压部位受极端温度刺激[13];(2)护理人员将患者受压部位的温湿度维持在合理范围,避免了电刀等医疗设备对患者受压部位产生的热辐射;(3)对皮肤微环境较差的患者通过使用防护霜、与身体曲线贴合的乳胶垫等手段,维持了患者受压部位的局部湿度,乳胶垫中的气孔也有利于患者空气、汗液的流通维持了患者受压部位的温湿度恒定[14]。

基于皮肤微环境干预的护理措施对患者Munro量表评分及IAPI发生情况的影响。IAPI的发生与手术体位、手术类型、手术时间密切相关,本项研究发现对照组患者IAPI干预期间发生2例,发生率为5.56%。研究组患者IAPI发生率,术前术中评分、围术期评分均低于对照组,说明本研究所采用的干预措施可降低结直肠患者IAPI的发生率。其原因可能为:(1)平均组织温度的升高增加了患者发生压力性损伤的风险,发生压力性损伤的患者,其皮肤温度高于正常皮肤[15];此外平均组织温度升高可增加机体代谢及氧气利用,导致受压部位处于血氧-缺乏、营养下降的状态[16];(2)湿度过高可影响皮肤角质层的强度,患者术中受压部位处汗液、渗出物的刺激,皮肤组织的屏障功能受破坏,进一步增加皮肤组织的通透性导致IAPI的发生[17];(3)本研究所采用的护理措施避免了患者术中受压部位受极端湿度的影响,通过皮肤防护霜的使用、免冲洗清洁剂对皮肤体表潮湿部位的轻柔拍洗、高危部位使用泡沫敷料等措施,维持了患者受压部位皮肤表面的湿度[18]。

基于皮肤微环境干预的护理措施对患者舒适度的影响。本项研究进一步发现,术后48 h研究组患者GCQ量表评分中生理状况、心理精神维度以及总分均高于对照组,说明本研究采用的干预措施可提高结直肠癌患者术后的舒适度。其原因可能为:(1)对患者术中受压部位皮肤温湿度的控制,维持了患者皮肤组织的正常屏障功能[19];(2)护理人员通过术中使用泡沫敷料、贴合人体曲线的乳胶软垫,术后提高患者及其家属对IAPI的识别率、对患者持续跟踪沟通并予以心理护理等手段改善了患者就医体验[20]。

综上所述,基于皮肤微环境干预的护理措施可以减少结直肠癌患者术中受压部位皮肤微环境的改变,降低患者发生IAPI的风险,提高患者舒适度体验。