右美托咪定复合腰硬联合麻醉对全髋关节置换患者认知功能及血清炎性因子的影响

余红春 江婷婷 贾洪峰

髋关节置换术通过人工假体的置入代替磨损或者坏死的关节,可以有效改善患者关节功能[1,2]。髋关节置换手术创伤较大,围术期疼痛及应激反应的发生会造成患者器官功能受损,甚至影响患者预后。对于老年患者而言,认知功能的改变对患者生活质量的影响尤为重要。近年来,越来越多研究发现,髋关节置换患者术后谵妄以及短暂认知功能改变的发生率显著增加,可能与手术创伤有关[3]。腰硬联合麻醉是重要的传统麻醉方式之一,通过椎管内穿刺并给予局麻药物,以发挥有效的麻醉镇痛作用,在临床麻醉中具有重要的意义[4]。虽然腰硬联合麻醉能有效消除患者疼痛,但是患者紧张以及焦虑等情绪却无法得到有效缓解。有学者对于腰硬联合麻醉患者进行研究,发现半数患者在手术过程中存在不同程度的焦虑情绪,而这并不利于患者的术后恢复[5,6]。右美托咪定是近年来临床应用较多的麻醉药物,具有良好的镇静镇痛效果。本研究将右美托咪定应用于椎管内,探究其对腰硬联合麻醉下全髋关节置换患者术后认知功能及血清炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年5月我院收治的髋关节置换术患者87例,按照随机数字表法将其分为观察组(n=43)和对照组(n=44)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经伦理委员会批准,患者及家属知情并同意本研究。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级;②年龄>60岁;③于我院进行髋关节置换术;

1.2.2 排除标准:①合并严重心肺功能障碍;②长期服用影响凝血功能药物者;③合并穿刺点皮肤破损或者感染;④合并精神或神经系统疾病者;⑤对本研究药物过敏者;⑥合并强直性脊柱炎或者脊柱畸形者;合并脊柱手术史者。

1.3 方法 2组患者均进行髋关节置换手术,入室后进行心电氧饱和度监护。

1.3.1 对照组:患者给予单纯腰硬联合麻醉,穿刺点选择T2～T3,1%利多卡因(天津金耀集团湖北天药药业)局麻后进行穿刺,穿刺成功后给予腰麻药物0.5%罗哌卡因(齐鲁制药)5 ml,并采取硬膜外置管,导管方向朝向头端,留置3 cm。并给予2%利多卡因3 ml作为试验剂量。术中控制患者平面在T10以下,并根据患者镇痛情况硬膜外追加局麻药(0.375%罗哌卡因5 ml,每隔10 min可追加1次)。

1.3.2 观察组:患者在对照组基础上硬膜外给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号h1245054),具体:腰椎穿刺成功并给药后,在硬膜外给予右美托咪定5 μg,余操作同对照组患者。术后给予硬膜外镇痛(0.15%罗哌卡因250 ml,4 ml/h,单次剂量5 ml),连续硬膜外输注48 h。

1.4 观察指标 观察并比较2组患者术前、假体植入时、术毕即刻、术后血流动力学,术前、术后3 d血清S-100β、简易智力状态检查量表(MMSE),术前、术毕、术后3 d肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)的影响。

1.4.1 实验室检查:采用ELISA法测定血清S-100β、IL-6及TNF-α,血液标本均采自患者肘前正中静脉,并送我院检验科检测,以上实验室检查均由我院检验科严格按照试剂盒说明书检测。

1.4.2 评价标准:认知功能评价参考MMSE评分[7],内容包括时间定向力,地点定向力,即刻记忆,注意力及计算力,延迟记忆,语言,视空间。共30项题目,每项回答正确得1分,回答错误或答不知道评0分,总分0～30分。评价均以问卷形式发放,并全部收回。

2 结果

2.1 2组患者手术前后血流动力学比较 2组患者术前,假体植入时,术毕即刻,术后6 h SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组患者术毕即刻HR、MAP较术前显著降低(P<0.05),观察组患者假体置入时、术毕即刻HR、MAP显著低于对照组患者(P<0.05),对照组患者假体置入时HR、MAP较术前显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血流动力学比较

2.2 2组患者MMSE评分比较 2组患者术前MMSE评分比较,差异无统计学意义(t=0.17,P>0.05),2组患者术后3 d MMSE评分较术前显著降低(P<0.05),观察组患者术后3 d MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者MMSE评分比较 分,

2.3 2组患者手术前后S-100β比较 术前观察组及对照组患者血清S-100β比较,差异无统计学意义(t=0.18,P>0.05),术后3 d观察组及对照组患者S-100β较术前显著升高(P<0.05),术后3 d观察组术后S-100β显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后S-100β比较 pg/L,

2.4 2组患者炎性因子水平比较 2组患者手术前后TNF-α、IL-6水平比较差异有统计学意义(P<0.05),术前2组患者TNF-α、IL-6含量比较差异无统计学意义(P>0.05),术后2组患者TNF-α、IL-6水平较术前显著升高,差异均有统计学意义(P<0.05),观察组术后3 d患者TNF-α、IL-6含量明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者炎性因子水平比较

3 讨论

术后认知功能改变是影响患者术后恢复的重要因素[8]。就近期不良反应而言,认知功能障碍可能引起患者坠床,摔倒,误吸等伤害性事件。就远期不良反应而言,认知功能障碍可能与患者神经功能缺损以及肢体活动能力的改变有关,而这都会引起患者术后生活质量的下降,降低手术疗效。

研究表明,右美托咪定作为静脉辅助用药能有效缩短神经阻滞,椎管内麻醉的起效时间,增加患者镇痛效果,同时提供一定的镇静效果,改善患者焦虑情绪[9]。右美托咪定治疗窗较宽,作为辅助用药并不会显著增加患者呼吸抑制的发生风险。研究表明,椎管内用药相比于静脉用药,具有更小的副作用,且能显著减少患者麻醉局麻药的使用剂量[10]。为此本研究将右美托咪定用于患者椎管内麻醉,望探究其对患者认识功能及血清炎性因子的影响。

本研究提示右美托咪定组在面对手术创伤及刺激时更能有效降低患者血流动力学波动,而对照组则在较大的手术刺激时存在一定程度的血流动力学波动,体现为血压及心率的升高。这可能与右美托咪定椎管内用药,提供了有效的镇静深度,降低了术中敲打、震动等刺激对患者的影响。Yang等[11]也在研究中表明,右美托咪定椎管内给药能有效增加患者镇痛程度,降低关节置换手术对患者造成的刺激。

MMSE评分是临床常用的智力评价量表,能从定向力,即刻记忆等多角度反映患者认知功能的状态[12]。蛋白S-100B是临床常用的神经功能损伤标志物,具有较高的特异性。在神经功能受损早期,S-100B蛋白就会大量释放进入脑脊液,并进入血液,这也为其浓度的测定提供了可能[13]。本研究中,观察组患者术后3 d MMSE评分显著高于对照组(P<0.05)。术前观察组及对照组患者血清S-100β比较差异无统计学意义(P>0.05),术后3 d观察组及对照组患者S-100β较术前显著升高(P<0.05),术后3 d观察组术后S-100β显著高于对照组(P<0.05),此结果表明,右美托咪定椎管内给药对于椎管内麻醉的髋关节置换患者具有一定的脑保护作用,这可能与右美托咪定降低了手术刺激及患者的应激反应有关,Li等[14]也在研究中得出相似的结论,不同的是,本研究是椎管内给予右美托咪定,且剂量为5 μg,显著低于其在研究中的剂量(0.5 μg/kg)。事实证明,椎管内给药能获得相似的效果,且右美托咪定使用剂量显著减少。TNF-α、IL-6是临床常见的血清炎性因子,也是围术期炎性反应较为灵敏的评价指标。其中IL-6是白细胞介素家族成员,是由活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子。IL-6不仅能使B细胞前体成为产生抗体的细胞,而且和集落刺激因子协同,能促进原始骨髓源细胞的生长和分化,增强自然杀伤细胞的裂解功能,因此具有调节炎性反应的作用。术后2组患者TNF-α、IL-6水平较术前显著升高(P<0.05),观察组术后3 d患者TNF-α、IL-6含量明显低于对照组(P<0.05)。此结果表明,椎管内使用右美托咪定能有效降低患者炎性应激反应,Sun等[15]也在对糖尿病产妇的研究中发现,右美托咪定能通过α2-肾上腺素受体的激动降低患者血清炎性因子的激活,有效抑制妊娠期糖尿病产妇术中炎症应激,这与本研究中患者认知功能改变相符合。

综上所述,右美托咪定复合腰硬联合麻醉相对于单纯腰硬联合麻醉更能有效减少全髋关节置换患者术中血流动力学的波动,降低患者术后炎性因子水平,改善患者术后认知功能,值得临床推广。