旴江医家辨治消渴病学术思想探析

兰琴 方建和 喻松仁 庾馨予 简晖 （.南昌市洪都中医院 南昌 33003；.江西中医药大学 南昌 330004）

旴江医学是我国四大地方医学流派之一，纵观其延续千年历史传承，其名师代出，著作宏富，学说纷呈［1］。随着对旴江医家古籍的研读发现，就消渴病而言，旴江医家在秉承经典理论及先贤消渴病诊治经验的基础上，注重从病因病机﹑治则治法﹑辨证选方﹑用药特点及生活调护等方面研究消渴病且多有创见﹑精彩纷呈，极大地丰富了消渴病诊治理论。笔者梳理宋﹑元﹑明﹑清旴江医家著作发现其中富含消渴病诊治的精辟论述，现就其探讨如下。

1 气虚乃消渴发病之源

1.1 五脏柔弱，气虚致消

《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”［2］五脏柔弱，禀赋不足是易病消渴的主要原因。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气……脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”［3］中焦脾胃是水谷运化﹑津液输布的转运枢纽。消渴病与饮食的运化﹑津液的输布密切相关。

喻昌《医门法律·消渴门》提出“气虚乃消渴发病之源”，其中尤重脾胃之气及宗气。《医门法律·卷一》就强调“夫人天真之气，全在于胃……而胃复赖脾以运行其津液，一脏一腑，相得益彰”，认为胃气强则五脏俱盛﹑胃气弱则五脏俱衰［4］，指出“若有所劳倦，伤其大气宗气”致“谷气不盛，胸中所伤之气愈益难复”而出现“谷气留于胃中，胃中郁而为热”［5］。从《内经》溯本求源，恍悟胃热产生的根本原因在于脾气虚，脾气虚，运化失司，致谷气留于胃中，郁而为热，进而发生中消。脾气虚是消渴发病的根本原因。

谢映庐认为消渴总的病因病机为脾虚阴亏［6］，其《谢映庐医案·杂症门》消中案记载：“能食而疲，此乃脾弱胃强，法当扶脾抑胃。”［7］能食而疲，因壮火食气，消磨中气，加之数投苦寒更伤中气，而现疲倦﹑形瘦面黄之象，故投以六君子合左金丸，后除左金，独用六君子汤，百余剂而安。

1.2 劳倦内伤，虚累成消

《医门法律》云：“若有所劳倦，伤其大气宗气，则胸中之宗气衰少。胃中谷气因而不盛，谷气不盛，胸中所伤之气愈益难复……于是谷气留于胃中，胃中郁而为热。”［5］劳倦大伤，大气宗气亏虚累及脾胃之气而发为消渴之机理。“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其中”，大气为主持人身整体活动之气。宗气出于上焦，是由肺脏所吸入的清气和由脾胃所化生的水谷精微之气在肺脏中结合而成，聚于胸中［8］。大气要靠脾胃水谷精气滋养，而脾胃之气要靠大气运行［9］。“大气”“宗气”虚累及脾胃则脾胃气伤，运化失司，出现“谷气不盛”。同时，脾胃气虚则运化无力，气血化生乏源而难以充养胸中所伤之大气﹑宗气而使其难复，无力运行脾胃之气，从而引发胃热郁积发为消渴。李梴《医学入门》曰：“有气分渴者，因外感传里，或服食燥……有血分渴者，因内伤劳役……胃气不升。”［10］指出内伤劳役，耗气伤津，导致胃气不升，发为消渴。

1.3 饮食不节，积发为消

消渴之病，历代医家均以饮食不节为其主要发病原因。旴江医家亦强调消渴发病，或因于肥甘﹑或因于厚腻﹑或因于酣饮﹑或因于咸食﹑或因于面食等积发为病。饮食不节，脾胃气伤，胃热内盛，热盛伤津耗液，终致消渴。《医门法律·卷六》中言：“肥而且贵，醇酒厚味……久之食饮，酿成内热，津液干涸……其膏粱愈无已，而中消之病遂成矣。”［5］龚廷贤《寿世保元》中云：“夫消渴者，由盛壮之时……饮酒无度，善食脍炙……由是渴利生焉。”［11］李梴《医学入门》云：“消渴，总是火炎不必问。消者，烧也，如火烹烧物理者也。”［10］外感火热之邪传里，或者饮食燥热之品，热邪伤灼津液。危亦林《世医得效方·消渴》言：“热在上焦，心烦燥渴，引饮无度，小便多，昼夜一二十行，有麸片甜者，此疾多得之饮啖炙塭。”“喜啖咸食及面，致脾胃干燥，饮食倍常。”［12］指出肺消脾消之病因为喜食炙温及咸物﹑面食摄入过多而致。

2 消渴乃渐积而发，始于脾胃

2.1 脾胃是消渴发病之初始病位

《素问·奇病论篇》曰：“有病口甘者，名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气，液在脾，令人口甘，此肥羹之所致也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰。”［3］肥美损及脾胃，胃热内盛，壅滞中焦进而伤津耗液而发。喻昌《医门法律》有云：“消渴之患，常始于微而成于著。”［5］因“肥而且贵，醇酒厚味”，过食无度，久而久之，影响脾之运化，酿生痰湿；“若有所劳倦，伤其大气宗气”致“谷气不盛，胸中所伤之气愈益难复”而出现“谷气留于胃中，胃中郁而为热”，禀赋不足﹑过食肥甘厚味﹑劳倦等多因素持续作用，导致谷气留于胃中，郁而为热，由量变到质变，发为消渴。消渴由脾瘅渐进演变而来，脾胃是其发病之初始病位。

2.2 脾胃乃消渴上下传变之关键病位

喻氏提出三消之传变顺序为“始于胃而极于肺肾”。“《经》谓凡治消瘅仆击﹑偏枯痿厥﹑气满发逆，肥贵人则高粱之疾也，此中消所由来也”［5］。消渴之患，常始于微而成于著，多因脾胃气虚而胃中郁热渐盛，累及肺肾。故脾胃在消渴的上下传变过程中起着关键作用。具体而言，上消者，胃热上输于肺，“胃既不能以水自滋，又不能以水上潮乎肺，所以水入虽多，渴终不解，而上消之病成矣”［5］。中消先成，胃之游溢精气，脾之散精功能受损，必影响精微上输于肺，消而上传于肺，故口渴而饮水不解之上消成矣。“肾者，胃之关也”。脾胃蕴热，邪热壅塞关门，胃之热下传于肾，加之胃阴本虚，“关门不闭，则水无底止，而为消渴”，肾消亦成矣。

3 药食兼用是治消之妙法

消渴乃因饮食不节而发之病，除药物外，食治在消渴治疗中应用广泛。孙思邈强调食治的重要性，“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资血气。若能用食平疴﹑释情遣疾者，可谓良工”［13］。

3.1 药食精选护脾胃

旴江医家在消渴治疗诸方中也多选用日常食物或药食两用药物入方，如喻昌在其所列23 方中，其中食疗方有黄连膏﹑猪肚丸﹑烂金丸﹑猪肾荠苨汤﹑肾沥散五方［14］，且方中药物的选用及入药的方式上皆各具特色。在药物的选用上，如黄宫绣《本草求真》强调用药慎用苦寒，“毋谓渴皆属实。虚症全无。而悉可用苦寒之味也”［15］。

在日常食物选择上喜选用补益脾胃之品，如莲藕汁﹑牛乳汁，其中藕禀土气而生，能补中养神﹑益气力，藕汁性味甘寒的同时不仅兼入心，更能直入脾胃，除热清胃同时补益脾气，补而不滞，清而不伤脾胃［16］。有药食兼用者，其多以性平者为主，以固护脾胃为基础，如猪肚﹑猪肾﹑大豆﹑粟米等，猪肚有“主补中益气，止渴利”之效［17］。猪肚丸治疗强中﹑消渴，乃药食兼用治疗消渴之代表方。

3.2 服法变通养阴津

在食药兼用的纯食物方剂服法中常出现“绞汁服”，虑其消渴病者多有津伤，生品绞汁服用可以起到更好的滋阴生津效果［18］。还有将食物和药物共同组方，同入汤剂或作丸﹑散服用，药食同方，同时强调温酒或粟米饮等送服药物，如天门冬丸用粟米饮送服，其粟米“主养肾气，去胃脾中热，益气。陈者味苦，主胃热，消渴，利小便”［17］，可助天门冬丸之清胃热，同时可养肾气﹑利小便而防其累及于下。

4 截流防变是防消之大计

4.1 饮食调护，保津保气

消渴防护，饮食调护是重要环节。首先，在饮食禁忌上，一切燥热之物当忌，膏粱厚味﹑嗜酒贪杯都在禁忌之列，同时要控制咸物及面食的摄入量。龚廷贤强调注意生活调摄，除节制饮食外，还强调房事有节﹑饮酒有度等。

此外，消渴调护注重保津保气。消渴病期间针灸慎用，一则以免助热伤津，二则防变生他证，加重病情。如李梴提出“凡渴后，忌针灸，令疮口出水而死”［10］。危亦林也认为“消渴百日以上不可针灸，则疮中生脓水，或成痈疽，脓水不止则死”［12］。

4.2 既病防变，及时截流

旴江医家已经认识到消渴后期容易出现疮疡痈疽﹑水肿等并发症。若医家用药寒凉太过，或任其土燥不生，则变生他症，“能食者必发脑疽背疮，不能食者必传中满鼓胀，皆为不治之证”。“凡消渴病少愈，不亟回枯泽槁，听其土燥不生，致酿疮疽无救，医之罪也”［5］，认为消渴病后余火未清，不及时清余火﹑和营卫，则留于皮肤脉肉，易生疮疽，并提出治疗方法为以忍冬全草炼蜜为丸轻清余火，再以烂金丸治热中消渴后遗症，预防长疮。除了疮疡痈疽，还易并发水肿﹑鼓胀等症，此为消渴病后期肝肾失调，水液不能蒸腾气化，积聚而成。治疗立轻清余热﹑利尿消肿之法，列忍冬藤草丸﹑烂金丸﹑参芪救元汤﹑五苓散去桂加人参等方治疗。所以，消渴病防其传变，饮食﹑情志等调摄及医者的精准辨证调养对于预防并发症发生及截断其向“不治之证”转归具有重要意义。

5 小结

旴江医家对消渴病的论述十分详尽，其中蕴含着丰富的消渴病学术思想和治疗经验：气虚乃消渴发病之源，脾胃是消渴发病之初始病位，药食兼用是治消之妙法，除药物治疗外，还强调注意生活调摄，如节制饮食﹑房事有节﹑饮酒有度等，截流防变对消渴病的防治意义重大，其丰富了消渴病证治理论，对临床治疗具有较高的指导价值。