运用熊大经教授吉雷通窍汤加减治疗耳胀耳闭的治疗经验

李继育 宋红梅 熊大经

全国名中医熊大经教授是我国著名的中医耳鼻喉科专家,四川省卫生厅学术和技术带头人,第二届四川省十大名中医,全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家、中华中医药学会耳鼻喉专委会副主任委员。中华中西医结合学会四川省耳鼻喉科分会主任委员。有着扎实而深厚的中医理论基础为功底,指导临床实践,从事耳鼻喉科临床50余载,提出“鼻玄府”等学术观点,熊教授享有“治鼻如神”之美誉[1]世人皆知, 并且,对于耳胀耳闭等耳科疾病也有其独树一帜的治疗思路[2]。

耳胀耳闭为中医病名,西医称分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME),该病病机主要是风邪侵袭、体内有郁热、体内湿浊与气血相搏结聚耳窍,导致耳窍痞塞不通。耳之所以称之为窍,重在强调清空、通畅,才能纳清阳之气、闻及天籁之音。如果受到风邪,则耳窍经气闭塞不通,其名为风聋,就是来源于《诸病源候论》中所云。耳胀耳闭主要有耳鸣、耳痛、听力下降等症状,耳胀为病之初始,多受风、湿、热遏制于耳,而耳闭为病之甚,耳胀病之久已,风、湿、热甚,三者融为一体,病邪重,导致气血不通,耳窍不畅,出现耳闷耳堵,听力下降。

为什么熊老治疗鼻渊的经验方可以用到耳胀耳闭?从西医解剖角度分析,鼻腔及其黏膜发生病变会产生鼻腔分泌物,并且分泌物会刺激到鼻腔黏膜,降低纤毛摆动,咽鼓管咽口充血堵塞,中耳通气和引流功能降低,生成中耳积液过多、吸收和排出障碍,引发分泌性中耳炎[3]。熊老经过长期临床治疗鼻渊总结、归纳出吉雷通窍汤,鼻与耳在生理病理上关系密切,可见该方能够治疗耳胀耳闭。吉雷通窍汤就体现出熊老“胆肺同治”理念,熊老认为胆木刑金、内郁化火是引起鼻渊发生的开始,久之热酝痈脓、毒闭双窍则是鼻渊引起耳胀耳闭的关键因素。耳与肺的关系:杨文华[4]认为耳疾是因为肺主气,开窍于鼻,其气贯耳,一旦受外感风邪,风邪犯肺,肺气郁结,耳窍与鼻窍皆不通。耳与肝胆的关系:肝胆湿热型耳胀耳闭是肝胆火盛上攻耳窍,主要病机为肝胆湿热,痰火上扰,治以泻火通窍[5]。隋代《诸病源侯论》[6]中谈鼻病时提出“肺主气而通于鼻,而气为阳,诸阳之气,上荣头面,若气虚受风冷,风冷客于头脑,即其气不和,令气停滞,搏于津液,脓涕结聚,即不闻香臭”。认为无论肺气受外感风寒邪气还是肺经虚寒,只要出现肺气不和,则导致鼻塞流脓涕,嗅觉减退,不闻香臭。可见肺可影响到鼻、耳两窍,鼻与耳相连相同,相互影响。

1 案例举隅

张某,女,9岁,2023年3月28日初诊。主诉:鼻塞流脓涕1年伴有双耳闷堵不适、听力下降1月余,加重1周。现病史:患者1年前无明显诱因出现鼻塞,流脓涕,未予以重视,至今未治疗。1个月前因气温下降受风寒后出现双耳持续闷堵不适伴听力下降,右耳甚,头身微痛,未予以重视,未行进行相关检查及治疗,随后耳闷堵感反复出现,听力下降逐渐加重。1周前,患者自觉症状加重,耳内胀闷持续加重,右耳甚,双耳微痛,耳鸣如风声,听音欠清,常以手掌压按耳屏,以减缓耳部不适感,伴有头身痛,恶寒,浑身不适,无耳道流脓,纳可,便溏,小便调,眠差,舌质红,苔白腻,脉浮滑数。遂于成都中医药大学附属医院就诊,予鼻内镜检查示:鼻腔黏膜色红,双侧下、中鼻甲充血肿胀,中鼻道及鼻咽部见脓性分泌物。耳内窥镜检查示:双侧外耳道通畅,鼓膜内陷,双耳鼓室内有积液,诊断为耳胀耳闭;分泌性中耳炎,因患者欲求中医治疗,拒绝西医治疗,未行特殊治疗。否认药食物过敏史。纯音测听:双耳听力低频轻中度下降,双侧声导抗:C型,耳鸣无法匹配。耳内镜:双侧鼓膜完整、浑浊、鼓室内有积液。西医诊断:分泌性中耳炎。中医诊断:耳胀耳闭(风邪犯肺兼脾虚证)。治法:疏风宣肺、健脾通窍。处方:选用吉雷通窍汤加减。醋北柴胡8 g,黄芩8 g,天花粉15 g,荆芥8 g,枳壳8 g,石菖蒲8 g,地龙10 g,苍耳子8 g,辛夷8 g,薄荷(后下)8 g,白芷8 g,川芎8 g,炙黄芪20 g,桔梗8 g,茯苓10 g,甘草10 g,6剂,日1剂,水煎分早中晚分3次服用。

二诊:患者鼻塞,流脓涕,等鼻部症状较之前缓解,耳闷堵感较之前持续时间缩短,右耳症状缓解明显,头痛减轻,听力下降和耳鸣情况依然存在,服药后汗出,恶寒、周身疼痛消失。二便调,纳眠可,该小儿有鼻渊病史,鼻塞流涕等症状因感冒加重,情绪不佳,舌淡红,苔薄腻,脉弦滑。复诊声导抗图结果同前。处方:加合欢花8 g,白芍8 g,6剂,日1剂,水煎分早中晚分3次服用。

三诊:患者鼻部症状明显改善,脓涕颜色变浅,头痛消失,耳闷堵症状每日低于5次,耳鸣症状缓解,舌淡,苔薄腻,脉滑。复查听力结果较之前提高接近正常,声导抗结果:双耳A型。处方:去辛夷,薄荷,白芷,6剂,日1剂,水煎分早中晚分3次服用。

按:该患者以鼻塞,流浊涕,耳闷耳堵,听力下降为主要症状,因素体有鼻渊病史肌表受风寒邪气而出现耳闷堵,听力下降,耳鸣等症,纯音测听:双耳听力低频轻中度下降,双侧声导抗:C型,耳鸣无法匹配。耳内镜:双侧鼓膜完整、浑浊、鼓室内有积液。故诊断为耳胀耳闭。鼻窦炎与分泌性中耳炎有着密不可分的联系,首先咽鼓管将中耳与鼻咽部相连,慢性鼻窦炎是鼻黏膜的慢性炎症长期存在,咽鼓管咽口在鼻黏膜炎症反复不断刺激下,咽鼓管咽口变窄,咽口堵塞导致咽鼓管功能出现障碍,中耳负压,在负压状态下鼓室黏膜水肿渗液,患者自觉耳闷耳堵,分泌性中耳炎形成[7]。因此,治疗本案例耳胀耳闭,起因于鼻渊,当先治鼻。熊教授认为,耳胀耳闭是脏腑经络阴阳气血失衡的外在表现,病在耳部反映于全身的疾病,治疗上应注重整体与局部的关系。同时更要注重四诊合参,尤其是重视舌诊、脉诊在临床诊疗过程中的重要性,通过观察舌象、脉象,与耳胀耳闭症状相联系,如此才能精准诊断治疗[2]。结合本案例,该患者流脓涕、舌质红,苔白腻,脉浮滑数,外感风邪,肺气失宣,肺经不通,患儿脾虚便溏,脾失健运,水湿上泛耳窍,故耳胀耳闭辩证为风邪犯肺兼脾虚证,治以疏风宣肺、健脾通窍。以吉雷通窍汤为基础方进行加减,北柴胡、黄芩这一药对组合中柴胡解表退热,黄芩还能清肺热,薄荷辛凉,宣散肺热,川芎活血祛风,合白芷止头痛作用加强,枳壳行气化痰,天花粉、桔梗、白芷三者共奏排脓之效,桔梗载药上行,开宣肺气,苍耳子、辛夷二者均入肺经,辛夷为治“鼻渊圣药”,两药相伍通窍力强,甘草调和诸药。方中荆芥解表散寒,石菖蒲化湿通窍,炙黄芪、茯苓健脾和胃,以鼓邪外出,地龙助石菖蒲开窍通络之力;患者耳闷胀、听力下降、耳鸣、鼻塞、浊涕、头痛为主症,鼻内镜示双下、中鼻甲充血肿胀,中鼻道及鼻咽部见脓性分泌物,故诊断为耳胀耳闭。熊大经教授的鼻五度思想[8]中提到五度对应五脏,认为下鼻甲属肺,中鼻道属肝胆,从患者的鼻内镜结果中见中、下鼻甲肿胀,中鼻道脓性分泌物,可知该患者属于胆、肺两脏腑功能失调,反应于鼻的症状,熊教授曾做过研究[9]发现鼻渊患者较常人情绪更严重,再结合本案例可见,患儿有鼻渊病史。纵观全方,总结如下三点组方特点:一、扶正祛邪并行,清肺热又排脓通窍。二、升降兼并、标本兼顾。三、胆肺同治,清宣并施。

2 讨论

引发耳胀耳闭的原因有多种,本案例是由鼻渊引起,在治疗上必然要重视鼻渊,组方用药上治疗鼻渊药物种类多,鼻塞、流脓涕等症状缓解,这对耳胀耳闭的治疗上是非常有利的,鼻渊与耳胀耳闭两者有共同之处,即两者的分泌物-耳胀耳闭中鼓室积液、鼻渊流浊涕,从中医角度分析,均属痰湿,熊大经教授在耳胀耳闭的治疗经验中总结,认为痰饮储留即是本病的病机,治法当以健脾豁痰,而此痰分为风寒、风热之痰,用药上寒者热之,热者寒之。耳胀耳闭多见儿童,小儿先天脾胃不足,脾失健运,胃失升降,久则生湿浊,湿浊胶着阻滞清阳,耳窍受阻塞蒙蔽,耳闭产生。脾胃虚弱则气血生化困难,耳窍失养,则出现听力下降。耳胀耳闭不仅与脾,还与肺关系密切,《温热论》中提到:“温邪上受,首先犯肺。”风性易上犯于肺,肺气失宣,头为诸阳之会,小儿易脾虚生痰湿,风邪侵袭,夹痰饮上犯耳窍,耳窍经脉闭塞。“肺之结穴在耳,名曰笼葱,专主乎听”,刘河间的观点“耳聋治肺”也强调了肺脏对治疗耳窍的重要性。耳胀耳闭与肝胆的关系上说,一旦出现肝胆湿热,痰与湿热火邪胶着,上扰耳窍是分泌性中耳炎从肝论治主要病机,分泌性中耳炎为虚实夹杂,治法上应以泻火通窍。结合“咽鼓管属肺,鼓室属脾,鼓膜属肝,内耳属心肾” 的观点,在临床治疗上遵循耳部解剖结构来施治, 才能精准提高诊治疗效。同时,遵循中医学辨证论治、治病求本、审因论治治疗方法时,也要牢记祛邪不伤正,顾护正气,在治疗中往往加入黄芪、茯苓等健脾扶正药品,即“正气存内,邪不可干”。