越婢汤类方治疗耳鼻喉科疾病

刘晓园

越婢汤类方在《伤寒杂病论》中共有四方,分别是越婢、越婢加术、越婢加半夏以及桂枝二越婢一汤,原文中诸方主要用于水气病、肺胀、外感发热等,笔者通过分析越婢汤类方对水液代谢的调节,拓展诸方应用,将诸方应用于耳鼻喉专科疾病治疗,取得较好效果。

1 越婢汤与水液代谢

1.1 三焦水道

越婢汤源于《金匮要略》“水气病”篇,本是为水气病而设,有调节水液代谢的功效。《素问·经脉别论》对水液代谢进行了论述:“饮入于胃,游溢精气,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。“水道”即三焦,《灵枢·本脏》云:“肾合三焦膀胱,腠理毫毛其应”,《灵枢·本输》云“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”,可见三焦在外可达于腠理毫毛,在内则上连于肺、下连属肾和膀胱,脏腑经脉皆在三焦之中,正如张景岳[1]所说,三焦际上极下,象同六合,而无所不包,脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,为一腔之大腑。姚荷生[2]“三焦焦膜”说和陈潮祖[3]“膜腠三焦”说亦都认为三焦和腠理相通,包裹五脏六腑,为水液通道。饮水入于胃,经过脾的游溢布散,上达于肺,经过肺的宣发肃降,通调水道,下输于膀胱,尔后水液四布周身,濡养五脏经脉。

1.2 越婢汤助肺宣肃

《灵枢·九针论》:“肺者,五脏六腑之盖也”,《灵枢·师传》:“五脏六腑者,肺为之盖”,三焦包裹五脏六腑,而肺居于上,为其华盖。津液通过脾的运转,转升于肺,然后通过肺的宣肃以“通调水道”,使津液历经三焦,濡养脏腑,下输膀胱,正如雨水从云而降,故肺又有“水之上源”之称。

《素问·阴阳应象大论》:“地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气”,地上的水受热蒸发,汽化变为水汽,上升为云;云遇冷散热,变成水滴,降落为雨。此正如张锡纯[4]所说:“水散为气,气可复凝为水”。在人体则脾转升津液至肺,肺之津液从上布降于下,如雨水润物般滋润五脏六腑。肺就像天之云,肺之津液能够“下为雨”,依赖于肺的宣肃,就像水汽在高空中要散热才能液化为雨,如肺失宣肃,不能通调水道而下输津液,则津液聚于肺而为水,成为水气之病。因为肺开窍于鼻,外合于皮毛,喉为肺系,故水气常溢于清窍、皮肤、咽喉等而为病,若水气过甚,满溢三焦,则全身各处皆可受水气影响。

肺为华盖,通过宣肃肺气来利水又有“提壶揭盖”的叫法,“提壶揭盖”出自朱丹溪癃闭医案[5],丹溪认为上焦闭则下焦塞,越婢汤正是通过恢复肺的宣肃,来达到“提壶揭盖”的效果,使高源之水,布降于下,输于膀胱。该方作用于“通调水道,下输膀胱”的水液代谢环节,可使津液恢复正常运转,让在肺系、上焦、清窍、体表等的水气,从三焦膀胱而去。

2 方解及应用

2.1 越婢汤

“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”,此条指出越婢汤治疗风水。关于风水,另有一条:“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛、恶风”,从“恶风”、“脉浮”等脉证来看风水当属表证,其病机为风邪外犯、肺失于通调水道。三焦上连于肺,外应于腠理毫毛,津液转输于肺及腠理,而不能通调水道,下输膀胱,津液遂聚而为水。风邪在表,故恶风、脉浮;水聚腠理,故身肿;津液不降,水气满溢于肤外,故汗出;病在津液不降,水气聚集,属水证非热证,故曰无大热。越婢汤之所以用石膏,并非清热,麻黄本为发表出汗之药,石膏可制约麻黄的发汗作用,化发汗之力为通调水道之功,使津液历经三焦,下输膀胱。正如冉雪峰[6]言:“外出为汗,下出为溺,在麻黄原具有此二者功用,而加桂枝加石膏,不过引面伸之,各自宜之而已”。陈潮祖[7]亦认为该方麻黄非为发汗,石膏主要不是清热,麻黄得石膏监制,宣肃肺气,行水利尿。生姜、大枣则运转脾胃,以助“游溢精气,脾气散精”,甘草缓和药性,使药性缓和持久。

脾散精而上归于肺,若津液聚于肺,则反向压制“脾气散精”,越婢汤通调水道,可以消除对“脾气散精”的压制阻力,使脾气越起、精气得散,故越婢汤在《外台秘要》[8]中又有“起脾汤”之称,成无己[9]则以“发越脾气”释之,可见越婢汤“通调水道”、“发越脾气”是二位一体的。

2.2 越婢加术汤

越婢加术汤在《金匮要略》中共3处,一处见于“中风历节病”篇,即“治肉极,热则身体津脱,腠理开,汗大泄,厉风气,下焦脚弱”。另外两处见于“水气病”篇,即“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水”、“里水,越婢加术汤主之”。

“肉极”虽非水气病,仍是津液运转失常。津液上达于肺,但是不能通调水道,下输于膀胱,反而从腠理外泄,故“津液脱,腠理开,汗大泄”。津液外泄,不能下输,则下焦失养,故“下焦脚弱”,越婢汤中麻黄石膏配伍,正是逆转津液升散的趋势,使津液经三焦下输膀胱。

“里水”为水气深入皮里肌肉,如陈修园[10]言:“里水,乃风水深入肌肉”,赵桐在《金匮述义》[11]里说:“里水者,皮里肌肉之水也,脾主肌肉,脾膏散在肉腠,水渍则成土色而身面黄肿矣。”赵氏亦是认为里水为深入肌肉之水气。以水气位深,所以里水脉沉,并且未言及恶风。

《千金要方·脾脏》[12]曰:“凡肉极者主脾也。脾应肉,肉多肌合。”可见“肉极”也是病在肌。

“肉极”为津液外泄,“里水”为津聚为水,二者虽然发病表现不同,但从水液代谢来看都是“通调水道,下输膀胱”的环节受影响,皆可用越婢汤以恢复津液运转,使津液历经三焦,下输膀胱。因为“肉极”和“里水”都病涉及脾肌,所以在越婢汤发越脾气基础上加白术,来帮助“脾气散精”。

2.3 越婢加半夏汤

越婢加半夏汤主“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者”。肺失于通调水道,水气壅塞于肺,不能下输膀胱,内迫阻碍脾气散精,津液遂聚于中焦化为痰饮,中焦痰饮上逆于肺,水气壅塞于肺,故发为“肺胀”,正合《素问·咳论》中“皆聚于胃,关于肺”的论述。林氏[13]等亦持此观点。目如脱状、脉浮大,乃津液充盛于上,失于肃降所致。越婢加半夏汤,仍以越婢汤通调水道,发越脾气,加半夏降痰饮上逆。

2.4 桂枝二越婢一汤

《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”“无阳”乃津液亡失之意,如喻嘉言[14]曰:“无阳二字……乃亡津液之通称也”,汪琥[15]曰:“脉微弱无阳,而津液少耳”,王子接[16]曰:“无阳者,阳分亡津之谓。”胡希恕[17]亦持此说。太阳表证,津液充盛于表,与邪抗争,故发热恶寒。表证势减,津液化为水气,郁滞在表,热郁于内,故热多寒少。津液退却,水气束缚于外,故脉弱。水气在表,且表位之津液不足,故不可发汗。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤服药后采用桂枝汤将息法,需温覆取汗,而此方之证不可发汗,故服此方后不要求温覆取汗。此方以桂枝汤滋阴和阳,调和营卫,扶正祛邪;以越婢汤通调水道,除水气。

3 越婢汤类方在耳鼻喉科疾病中的应用

从目前的医学文献来看,越婢汤类方在呼吸、免疫、泌尿系统疾病以及皮肤病的治疗中广泛应用[18-20],对耳鼻喉科疾病的应用尚需进一步挖掘,笔者从调节水液代谢入手,运用此方治疗耳鼻喉科疾病,每可取的显著效果。

耳、鼻、咽喉位于头部,属人体清窍。“清阳出上窍”,津液散布于头面清窍,清窍方能通利,但若津液上聚于清窍,而不能“下输膀胱”,则聚集为水气,水气壅塞清窍,则清窍失于通利而为病。从西医理论来看,分泌性中耳炎、过敏性鼻炎、咽炎、喉炎等,常表现为黏膜水肿或者局部积液,可参照中医“水气病”进行治疗。分泌性中耳炎常表现为鼓室积液,手少阳三焦经上入耳中,若风邪犯肺,肺失宣肃,津液不能循三焦下输,则化为水气聚于耳窍,越婢汤类方可助肺宣肃,使耳窍之水气下输膀胱而病愈。过敏性鼻炎典型症状为鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等,多可见鼻腔黏膜水肿,鼻痒作嚏为风邪扰动,流涕为水气外溢,鼻塞及鼻黏膜水肿为水气凝聚鼻窍,此病兼具风邪和水气特点,可参照“风水”采用越婢汤类方治疗。喉为肺系,风邪侵犯肺系,肺失宣肃,水气聚于咽喉,可发为喉痹、喉瘖,现代医学的咽炎、喉炎可参此治疗,咽炎喉炎常可表现为咽黏膜水肿、声带水肿等,无论病发新久,若有肺失宣肃、水气凝聚的病机,即可用越婢汤类方治疗。

越婢汤在《金匮要略》中主治风水,常见脉浮、恶风,因肺失通调,津液不下输而壅聚于上,故脉浮多见于右寸,当然若水气过盛,也可见到沉脉,但通常寸脉相对于关尺仍较浮;若水气位置深入肌分,无恶风,或者病程较长,或兼脾虚,可用越婢加术汤;若兼咽痛、咳逆,可用越婢加半夏汤,《本经》言半夏可治咳逆及咽喉肿痛;若病程较短,继发于外感之后,脉见沉、无力等不足之象,可合用桂枝汤扶助营卫,选用桂枝二越婢一汤。

4 验案举隅

4.1 耳闭

刘某,男,56岁,2021年03月20日初诊。主诉:右耳听力下降1月。患者诉1月前无明显诱因出现右耳听力下降,伴右耳鸣,右耳堵闷感,稍恶风寒,无头晕头痛,无发热,无耳痛,二便可,纳眠正常。查体:右耳鼓膜淡黄色,见液平。舌边尖红、苔薄白稍滑,脉浮。处方越婢汤:麻黄12 g,石膏20 g,生姜、大枣、炙甘草各9 g,7剂水煎服,每日1剂,分2次服。

二诊(2021年03月27日)药后症状消失,右耳鼓膜色泽正常,未见液平。继予上方3剂巩固治疗。

4.2 鼻鼽

王某,男,34岁。初诊日期2022年04月08日。主诉:鼻流清涕伴阵发喷嚏2年。患者近2年双侧鼻腔流清涕,伴阵发喷嚏,每日发作数次,口服西替利嗪可缓解,但仍反复发作,中药治疗一年余无明显效果,无鼻寒,无鼻痒,无恶风寒,无自汗,食欲正常,常感口干,无渴饮,平素矢气多,大便粘腻。查体:双侧鼻腔粘膜苍白水肿、舌质暗红苔薄白,左脉弦,右寸关浮滑。处方越婢加术汤:麻黄9 g,石膏15 g,生姜、大枣、炙甘草各9 g,白术12 g,5剂水煎服,每日1剂,分2次服。

二诊(2022年04月14日)患者诉服第一剂药时腹泻水样便3次,当日流涕明显减轻,继服余药未再腹泻。现患者偶有少量清递,无阵发喷嚏,口干减轻,矢气减少,脉右寸浮滑。上方继服7剂。

三诊(2022年04月24日)无流涕,无喷嚏,无口干,矢气正常,右寸仍略浮。继予上方7剂。3月后随访未见复发。

4.3 喉痹

李某某,39岁,2019年12月11日初诊。主诉:咽痛2天。患者2天前无明显诱因出现咽部疼痛,吞咽加重,无发热恶寒,无咳嗽憋喘,小便稍黄,大便正常。查体:悬雍垂及软腭水肿,双寸脉浮滑紧。处方越婢加半夏汤:麻黄12 g,石膏20 g,生姜、大枣各9 g,炙甘草9 g,清半夏12 g,3剂水煎服,每日1剂,分2次服。药后痊愈。

4.4 喉瘖

王某,28岁,2022年04月17日初诊。主诉:声嘶1周。患者1周前感冒后出现声嘶、咳嗽、发热,抗生素治疗后热退,咳嗽稍减,声嘶较前加重,无明显咽痛,无恶风寒,食欲可,小便稍黄,大便正常。查体:舌淡红苔薄白,脉沉弱,右寸较关脉略浮。处方桂枝二越婢一汤:桂枝9 g,赤芍9 g,麻黄9 g,石膏12 g,炙甘草9 g,生姜12 g,大枣12 g,3剂水煎服,每日1剂,分2次服。药后痊愈。