妊娠合并重度肺动脉高压病人剖宫产手术麻醉管理

柴东岳,吕琳,刘孝洁,高洁,冯伟

(青岛大学附属医院麻醉科,山东 青岛 266000)

肺动脉高压(PH)是指由不同病因和发病机制所致肺血管结构或功能改变,引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征[1]。妊娠合并PH病人因同时承受妊娠带来的生理改变和心脏病变带来的病理改变双重作用,围手术期血流动力学变化剧烈,极易诱发心力衰竭、肺动脉高压危象甚至心源性猝死,麻醉风险极高。有研究报道,妊娠合并PH病人的发病率仅为1.1/10万,但病死率高达30%～50%[2],是目前病死率最高的围生期并发症之一。妊娠合并重度PH病人除自身预后差外,还可影响宫内胎儿,导致流产、早产、胎儿生长受限甚至死胎。围手术期进行充分的术前评估、合理的麻醉管理,对母婴意义重大。本研究对我院收治的11例妊娠合并PH病人围手术期麻醉管理进行回顾分析,以期为妊娠合并重度PH的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

回顾分析2017年9月—2022年5月青岛大学附属医院收治的11例行剖宫产手术的妊娠合并重度PH病人的病历资料。PH通过超声心动图诊断,根据三尖瓣反流程度估测肺动脉收缩压。根据《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》(2016年)标准对妊娠合并PH病人进行严重程度分级,分为轻度(3.99～6.65 kPa)、中度(6.66～10.63 kPa)、重度(≥10.64 kPa)[3]。本文研究经医院伦理委员会批准(QYFYWZLL27444)。

1.2 统计学处理

2 结 果

2.1 病人一般资料

本文11例病人年龄21～40岁,平均(30±5)岁;孕周14+6～38+4周,中位孕周34+5周;体质量指数(BMI)19.8～35.2 kg/m2,平均(25.3±4.1) kg/m2;肺动脉压力为10.640～23.009 kPa,平均肺动脉压力为(14.364±3.724)kPa。基础疾病中,先天性心脏病8例(72.7%),其中房间隔缺损合并埃森曼格综合征4例(36.4%),室间隔缺损合并埃森曼格综合征2例(18.2%),单心室1例(9.1%),动脉导管未闭1例(9.1%);特发性PH 1例(9.1%);左心心力衰竭1例(9.1%);风湿性心脏病1例(9.1%)。纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ级2例(18.2%),Ⅲ级2例(18.2%),Ⅳ级7例(63.6%)。心功能Ⅲ和Ⅳ级共9例(81.8%)病人均于术前接受了多学科会诊(MDT)及药物治疗。

2.2 围手术期麻醉管理

本文11例病人中10例(90.9%)接受硬膜外麻醉,1例(9.1%)接受急诊全身麻醉。术中生命体征相对平稳,脉搏氧饱和度(SPO2)78%～100%,平均(93.8±7.1)%;有创动脉压10.8～12.0 kPa,平均(11.9±1.1)kPa;心率77～114 min-1,平均(95.5±18.5)min-1;7例(63.6%)心功能Ⅳ级病人监测中心静脉压(CVP),为 0.339～1.862 kPa,平均(1.091±0.718) kPa。术中根据病情需要,针对不同病人采取相应措施进行干预:通过限制液体入量、利尿等措施降低容量负荷;给予血管扩张药物如曲前列地尔等扩张肺动脉、预防肺动脉痉挛、降低肺动脉压;静脉泵注α-受体激动剂去甲肾上腺素升高外周血管阻力、维持血压;小剂量应用β-受体阻滞剂艾司洛尔控制心室率;必要时静脉滴注碳酸氢钠溶液改善酸碱平衡。病人术中液体入量为200～1 000 mL,平均(610.9±332.4)mL;出血量300～500 mL,平均(318.2±60.3)mL;尿量50～300 mL,平均(181.8±84.5)mL。

2.3 预后

2.3.1产妇 11例病人术后均转入ICU,ICU滞留时间3～12 d,平均(7±3)d;总住院时间5～20 d,平均(11±4)d。11例病人中7例(63.6%)在术后3 d内出现了胸闷、憋气、口唇发绀等低氧血症表现,对其进行了系统干预,包括:限制液体入量、应用利尿剂等措施降低容量负荷;联合应用特异性血管扩张药物如曲前列地尔、西地那非、波生坦等扩张肺动脉、预防肺动脉痉挛、降低肺动脉压;对血流动力学不稳定的病人静脉泵注去甲肾上腺素提升外周血管阻力、维持血压;抗凝,预防肺血栓栓塞;抗感染对症处理。经过积极处理,仍有2例(18.2%)病人因右心衰竭分别于术后第3天和第7天死亡,其余9例(81.8%)病人顺利出院。

2.3.2新生儿 1例(9.1%)新生儿因早产死亡,其余10例(90.9%)新生儿均存活,1 min Apgar评分为8～10分,平均(9.7±0.7)分;5 min Apgar评分为9～10分,平均(99.8±0.4)分;体质量1 320～3 460 g,平均(2 271±715)g。

3 讨 论

任何原因引起的妊娠合并重度PH,均属妊娠禁忌证,存在极高的孕妇病死率和严重的母婴并发症。欧洲心脏病学会指南建议患有PH的女性不应怀孕,目前国内指南则明确建议患有PH的妇女避免怀孕,并在怀孕发生时终止妊娠[4]。病人妊娠期间,尤其是妊娠后期生理变化诸如循环容量增加、外周血管阻力下降、心排量增加、高凝状态、产程中疼痛及焦虑均导致氧耗增加,会加重PH,造成右心功能不全、右向左分流、肺栓塞、左心前负荷降低等,最终发生严重低氧血症及低血压。随着PH诊疗方式的改进,近30年间产妇总病死率由38.7%降低为25.0%,其中78.0%病人的死亡发生于产后1个月内。我国一项最新的单中心回顾性研究结果显示,特发性PH病人术后1个月内病死率为17.6%。本文病人院内病死率为18.2%(2/11),略高于国外报道的11.5%[5]。

完善的麻醉效果是合并PH的孕产妇维持循环稳定的重要前提,可避免因疼痛引起紧张焦虑而导致肺动脉压力的升高。目前还没有大规模的随机对照试验证明哪类麻醉更适合PH产妇,但连续硬膜外麻醉分次给药起效平缓,可最大限度平衡血管扩张引起的回心血量减少。如无椎管内麻醉禁忌证,应首选椎管内麻醉[6-7]。本研究中1例因先天性心脏病动脉导管未闭导致PH病人,肺动脉压力高达23.009 kPa。术前根据MDT意见,对病人采取了积极的干预措施:手术当天准备子宫动脉栓塞术、体外膜肺氧合(ECMO);入室后行有创动脉、CVP监测,于杂交手术室接受硬膜外麻醉,术中给予曲前列尼尔扩张肺动脉、预防肺动脉痉挛、降低肺动脉压;静脉泵注去甲肾上腺素维持血压;控制输注晶体液200 mL、碳酸氢钠溶液100 mL。病人术中出血量300 mL、尿量100 mL,顺利送至重症监护室。

妊娠合并重度PH病人围手术期应严格控制容量,量出为入。CVP监测至关重要,可以动态观察压力变化,指导容量管理。有条件的单位还可以考虑置入漂浮导管,但漂浮导管本身可刺激肺动脉引起痉挛,存在一定风险,选择需谨慎[4,8]。

药物治疗是妊娠合并重度PH病人最重要的治疗方案。靶向药物的应用可有效改善肺循环阻力,其最有价值的作用机制为预防有功能的血管痉挛,避免诱发肺动脉危象。靶向药物的联合应用更有助于改善孕产妇的预后,降低临床病情恶化风险[9]。

血栓栓塞是妊娠合并PH病人产后猝死的重要因素之一,妊娠病人围生期本身处于高凝状态,合并重度PH的病人风险更是高于一般产妇。华法林有致畸作用,低分子肝素在围手术期的应用越来越受到重视[10]。对于重度PH的病人,应用缩宫素会增加右心负担,收缩肺血管,加重PH。尤其是特发性PH(中～重度)、先天性心脏病重度PH以及合并埃森曼格综合征者,缩宫素禁忌使用[11]。

MDT对孕期PH的成功管理至关重要。有研究表明,围生期使用MDT治疗PH产妇的存活率有所提高。因此,对于心功能NYHA分级≥Ⅲ级的病人,应积极组织产科、麻醉科、心外科、呼吸科、新生儿科等进行MDT,以降低产妇术后死亡率。此外,ECMO可作为PH病人心功能失代偿时维持病人氧合状态的手段,发挥至关重要的保障作用。

综上,对妊娠合并重度PH病人,围手术期应进行充分评估、合理干预、制定个体化麻醉管理方案,以降低肺动脉压力,避免右心衰竭,提高母婴生存率。