正颌手术眶下孔和颏孔定位的CBCT研究

陈 鑫， 陶 骋， 王铁梅

（1.南通大学附属江阴医院口腔科，江苏 无锡 214400；2.南京大学医学院，江苏 南京 210008；3.南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院口腔颌面医学影像科，江苏 南京 210008）

正颌外科技术被广泛用于矫正牙颌面畸形，但几乎所有接受过这类手术的患者都会有局部感觉损伤[1]。除了术中神经意外断裂，神经被牵拉或被撕脱也是导致感觉异常的关键因素[2]。

眶下孔（IOF）和颏孔（MF）是正颌手术中的常见解剖位点[2-3]。眶下神经经IOF支配下睑、鼻外侧、上唇及颊部皮肤，颏神经经MF支配下颌中1/3的皮肤及下唇。正颌术中上颌骨前份黏骨膜瓣常需翻至梨状孔上缘水平，过度牵拉常导致眶下神经受损，但永久性的损伤鲜见报道[1]。由于颏成形术或下颌前部根尖下截骨术需要彻底松解颏孔，游离颏神经，颏神经或多或少会受到牵拉，而影响下唇感觉功能[3]。因此，正颌外科医师必须充分了解IOF、MF的解剖区域。

很多学者研究了IOF、MF与其相邻牙齿（如双尖牙）或骨骼标志物之间的关系[4-5]。然而，正颌术前正畸治疗常涉及双尖牙拔除。此外，智齿的萌出也会改变咬合关系。因此，以牙齿为参照物来定位IOF和MF并不可靠。眶下缘、鼻根等常见的骨性标志物可为颌面部局部麻醉提供足够的临床信息[6-7]。但在正颌术中，这些骨性标志物会因助手牵拉或者器械遮盖而不易被观察到。故在正颌外科手术中，我们急需新的骨性位点来定位IOF和MF。前鼻骨棘点（ANS）和颏前点（Pog）是在正颌术中能充分暴露并保持完整的解剖位点，是理想的孔隙定位标志点[4，8]。

本研究目的在于探索IOF相对于ANS的位置关系及MF相对于Pog的位置关系，以便为正颌外科医师提供更加精准的定位信息。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究收集了我院2019年10月—2020年10月共115例患者的锥形束CT （CBCT）图像。纳入标准：① 完整的病历记录；② 无颌面部创伤或手术史；③ 无牙周病、开颌及颅颌面发育不良；④ 年龄为20～25岁。所有患者均被告知其人口学和影像学数据将被纳入本研究，患者均知情同意。本研究通过南京大学医学院附属口腔医院医学伦理委员会审批（批准号：JX-2020NL-06）。

1.2 研究方法

利用CBCT机（NewTom公司，意大利）对患者进行扫描。设置参数：电压110 kV;电流40～50 mA；焦点0.3 mm；曝光视野24 mm×19 mm或16 mm×16 mm；曝光时间15 s；体素0.3 mm。

CBCT图像均采用Mimics 15.0软件（Materialise公司，比利时）进行测量分析。首先，将CBCT图像水平面调整至和眶耳平面平行，矢状面、冠状面与水平面相互垂直。IOF是眶下管外端的最上外侧点，MF是下牙槽神经管在下颌骨表面开口的最前点（图 1）。如图 2 所示，将 IOF、MF、ANS、Pog分别投影至冠状面，IOF到ANS的水平距离记为w1，垂直距离记为h1；MF到Pog的水平距离记为w2，垂直距离记为h2。

图1 IOF和MF的影像学定位Figure 1 CBCT images showing locations of IOF and MF

图2 测量示意图Figure 2 The measurement schematic diagram

1.3 统计学分析

数据由2名口腔医生分别独立完成。为了评估观察者内可重复性（intra-observer reproducibility），每位医生在完成测量后1个月时重新测量30%的样本。另随机选择30%的样本行重新评估，以检测观察者间信度（inter-observer reliability）。组内相关系数（intra-class correlation coefficient, ICC）表明，本研究中，观测者内可重复性（ICC≥0.918,P＜0.001），观察者间信度（ICC≥0.906,P＜0.001）均为优秀（表1、2）。本研究最终采用2位医生测量的平均值作为最终数据。

表1 观察者内可重复性评估Table 1 ICC of intra-observer reproducibility

表2 观察者间信度评估Table 2 ICC of inter-observer reliability

采用配对t检验行各参数左右侧差异分析、w1与w2差异分析。采用独立样本t检验行性别比较。所有统计学分析均使用SPSS 19.0软件进行，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究纳入的115例研究对象中，男58例，女57例，平均年龄为22岁。共有230侧的样本用于分析IOF和MF的位置。

总体而言，IOF比ANS高21.40 mm，两者间的水平距离为26.42 mm。MF和Pog之间的水平和垂直距离分别为23.57 mm和9.71 mm。男性的w1比 女 性 宽 1.60 mm（95%CI：1.06～2.14；P＜0.001），h1 比女性高 2.45 mm（95%CI：1.77～3.13；P＜0.001），详见表 3。w1 比 w2 大 2.85 mm（95%CI：2.55～3.14；P＜0.001）,详见表4。比较各参数左右侧数据，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 IOF和MF宽度和高度的性别差异比较(mm)Table 3 The width and height of IOF and MF in men and women(mm)

表4 IOF和MF的宽度比较(mm)Table 4 The comparison between the width of IOF and MF(mm)

以ANS为中心的散点图显示，IOF分布于双侧45°扇形区域（图3）。以Pog为中心的散点图显示，MF也分布于双侧45°的扇形区域（图4）。更具体地说，83%（191/230）的 IOF 位于 30～45°扇形区域，半径为30～40 mm；98%（226/230）的MF位于45°扇形区域，半径为20～30 mm。

图3 IOF与ANS的位置关系Figure 3 The positional relationship between IOF and ANS

图4 MF与Pog的位置关系Figure 4 The positional relationship between MF and Pog

3 讨论

眶下神经血管束和颏神经血管束是正颌手术中常见的重要解剖结构。已有许多解剖学专家研究了IOF和MF的形态、副孔及其与邻牙的位置关系。然而，在正颌手术中，这些解剖部位并不明显。因此，本研究立足于正颌外科手术，用ANS和Pog来定位IOF和MF。

本研究结果表明，w1为26.42 mm，这与印度人群(28.5 mm)和西班牙人群(27.0 mm)的测量结果一致[9-10]，但较黎巴嫩人群的测量结果(24.7 mm)偏大[6]。这部分差异可能与人口学及测量方法有关。Sokhn等[6]在系统默认的冠状面上行相应测量，而本研究是基于眶耳平面。LefortⅠ型截骨术常需翻开上颌骨前部唇颊侧黏骨膜，以暴露梨状孔下缘和牙根上方5 mm的区域[4]。本研究中，h1为21.40 mm，故在行高位截骨或钛板固定时，应在不超过ANS上方21.40 mm的区域操作。作为LefortⅠ型截骨术的不良反应之一，上唇感觉异常被认为是术中过度牵拉黏骨膜所引起的[11]。在上颌骨骨折复位术中，术者常以眶下缘和梨状孔外侧缘协助定位IOF[6-7，12]。一项基于518例成人颅骨的类似研究发现，IOF位于鼻棘点和颧点连线中点[13]。然而，在LefortⅠ截骨术中，这些可靠的骨标志物并不明显。ANS是正颌外科领域最明显的骨结构之一，为了获得理想的IOF位置，本研究制作了以ANS为中心的散点图来观察IOF的分布，结果显示，大部分IOF位于双侧上象限，位于30～45°扇形区域内。该结果提示，牵引拉钩和ANS间连线与中线夹角不应超过45°，与水平线夹角不应超过30°。

据报道，约20%单纯接受颏成形术的患者会经历长期的下唇感觉异常[3]。因此，术中的一个关键是预防颏神经血管束的损伤，如过度地牵拉、切割和翻瓣都会损伤颏神经血管束。研究[14-15]表明，MF多位于第二前磨牙根尖下方。然而，利用前磨牙定位MF在正颌手术中可能无效。这是因为前磨牙很可能在术前正畸治疗期间已被拔除，在下颌前份的正颌手术中，Pog率先暴露并保持完整。因此，本研究选择了Pog作为参考标志，结果显示，w2为23.6 mm，这与颅骨标本测量结果（22.0～25.8 mm）[9-10]一致。在下颌前份根尖下骨切开术中，双侧MF间距是确定安全区域的重要因素。以Pog为圆心，MF呈45°的扇形集中，半径为20～30 mm。理论上说，避免牵引拉钩和来复锯的不当使用而导致的颏神经损伤是可行的。在分离和暴露MF后，颏神经血管束可得到很好的暴露，通过非创伤性牵拉可得到保护[3]。

Gupta[9]测量了79个头颅标本IOF、MF到面中线之间的水平距离，结果表明，该距离没有性别差异，男性为22.5 mm，女性为20.5 mm。本研究以Pog为参照点，w2和h2没有性别差异，这表明下颌前份正颌手术黏骨膜皮瓣翻起和牵拉的安全区域对男女来说是同样受用的。有趣的是，与男性相比，女性的IOF更倾向于位于下内方。在LeFortⅡ型截骨术中，IOF须完全分离，故女性患者行眶下截骨时骨凿应更偏内侧放置。总体而言，IOF位于以ANS为中心的30～45°扇形区域。上颌前部截骨术或LeFortⅠ型截骨术中黏骨膜的安全牵拉区域对男性或女性来说都是适用的。

IOF到面中线的水平距离比MF到面中线的水平距离长2.9 mm,因此，经过IOF和MF的长轴是向外倾斜的。传统观点认为，IOF和MF位于同一垂直面上，和面中线平行[9]，这可能是在同一矢状切面上观测到MF和IOF所致[9]。本研究以孔隙邻近骨性标志物（ANS、Pog）来定位IOF和MF，这为诊断不对称牙颌面部畸形患者提供了更有价值的解剖学信息。

IOF和MF可伴有副孔，副孔及其分支的损伤也可导致局部的感觉异常[5，7，16]。副孔的发生率和解剖位置值得更深入的分析。Chen等[17]的研究表明，正颌手术患者年龄多集中在20～25岁，因而本研究将该年龄段作为纳入标准之一。此外，本研究基于正常的颅颌面样本，是对设想测量方法的检验，也是对解剖参考位点（ANS、Pog）定位IOF、MF可能性和精确性的一种尝试。颌面部畸形患者是正颌外科的主要治疗人群。不同年龄段患者的骨骼结构可能存在一定的变异，需要进一步研究。

综上所述，本研究立足于正颌外科手术，进行与临床相关的解剖学研究，提出为规避正颌患者手术时眶下神经血管束被损伤，术者在行上颌骨截骨术时应在不高于ANS 21.40 mm的区域内操作。过度地牵引黏骨膜瓣是神经受损的因素之一，尤其是在以ANS为中心的30°扇形区域（半径30～40 mm）和以Pog为中心的45°区域（半径20～30 mm），术者翻瓣和牵拉时须警惕IOF和MF的意外损伤。该结果具有一定临床辅助指导意义。