超声引导下经肌间沟臂丛神经阻滞在上肢骨折术后镇痛中的应用①

林资根,谢伟清,刘艺祥

(漳州市中医院,福建 漳州 363000)

上肢骨折手术常采用臂丛神经阻滞进行麻醉,麻醉药物由臂丛神经附近组织注入,阻滞神经信号传导,达到麻醉目的[1]。既往体表定位以盲探方式定位臂丛神经,由于难以定位准确会导致患者痛苦增加,情况严重甚至会导致神经损伤以及麻醉药物误入血管等并发症发生[2]。近期研究显示超声引导下经肌间沟臂丛神经阻滞具有定位准确,穿刺精度高,有助于减轻患者疼痛感受[3],但是其是否可以改善患者术后镇痛效果尚需要进一步研究证实。因此,本研究比较了超声引导下以及盲探情况下经肌间沟臂丛神经阻滞在上肢骨折术后镇痛中的应用效果差异,为后期经肌间沟臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中应用提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-04～2022-04本院收治50例患者相关资料进行分析,(1)纳入标准:①影像学CT或者X线检查证实患者存在上肢骨折;②接受手术者;③符合肌间沟臂丛神经阻滞要求,美国麻醉师协会分级显示为Ⅰ～Ⅱ级;④患者各项资料完整。(2)排除标准:①显示为多发骨折;②曾经接受过Ⅱ期骨折内固定手术、颈肩位置有外伤史或者开放手术史;③伴脑梗死、凝血功能异常、心脏疾病者;④存在穿刺神经损伤者;⑤对于麻醉使用药物过敏者。依据患者阻滞方式将超声引导下经肌间沟臂丛神经阻滞与将盲探肌间沟臂丛神经阻滞患者分别纳入超声组(n=28)与盲探组(n=22)。超声组男16例,女12例;年龄19～72岁,平均(51.32±15.37)岁。盲探组男14例,女8例;年龄20～75岁,平均(52.96±14.27)岁。两组患者各项资料比较无统计学意义(P>0.05),存在可比性。

1.2 方法

盲探组接受盲探肌间沟臂丛神经阻滞,按照人体解剖结构确定肌间沟臂丛位置,选择前斜角肌、中斜角肌之间位置进针,盲探获得肌间沟位置,患者诉存在异物感时回抽未见回血时注射注入20mL体积0.375%浓度罗哌卡因。

超声组接受超声引导下经肌间沟臂丛神经阻滞,仰卧位状态下在患者患侧锁骨中点作标记,应用Terason 3000型号彩色超声诊断仪扫描患者肌间沟臂丛,超声探头以及频率分别选择宽频线阵探头以及5～12MHz,确定前中斜角肌间隙神经干位置,连接好延长管7号注射针头在超声帮助下调节进针深度以及角度,进针方向为探头外侧,注射器在靠近臂丛神经后外侧回抽,回抽未见回血时注射0.375%浓度罗哌卡因10mL,随后将进针方向调整到臂丛神经前上方,再次注射10mL体积0.375%浓度罗哌卡因。

1.3 观察指标

比较两组患者阻滞效果,术后镇痛效果以及自控镇痛按压有效次数,不良反应发生率。①阻滞效果:优为无任何疼痛感受;良为轻微疼痛,持续时间较短;差为疼痛感受剧烈,且患者难以忍受,需要改变阻滞方案。②术后镇痛效果:在术后3、6、12、24、48h应用疼痛数字评分(NRS)[4]以及自控镇痛有效按压次数评估镇痛效果。③阻滞并发症发生率:统计患者穿刺位置血肿、气胸、误刺血管以及霍纳综合征等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 阻滞效果

超声组患者阻滞优良率高于盲探组,差异比较存在统计学意义(96.43%vs68.18%,P<0.05),见表1。

表1 两组患者阻滞效果比较[n(%)]

2.2 术后镇痛效果

超声组患者术后3、6、12、24、48h NRS评分以及自控镇痛按压有效次数均低于盲探组,差异比较存在统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后镇痛效果比较

2.3 阻滞并发症发生率

超声组患者阻滞并发症发生率低于盲探组,差异比较存在统计学意义(7.14%vs36.36%,P<0.05),见表3。

表3 两组患者阻滞并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞需要在解剖定位下寻找神经异物感,这在一定程度上会造成臂丛神经损伤[5]。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞可以有效下调神经损伤发生风险,应用小剂量麻醉药物即可阻滞上臂、肩部神经信号传导,发挥明显麻醉效果,同时具有气胸等并发症发生率低优势[6]。本研究结果显示超声组患者阻滞优良率高于盲探组(96.43%vs68.18%),术后 NRS评分以及自控镇痛按压有效次数均低于盲探组,分析认为超声引导下可以直接观察臂丛神经情况,准确确定穿刺位置,保证麻醉药物可以均匀扩散,而盲探穿刺方式者不能精确定位阻滞神经,不能明确麻醉药物浸润神经情况,因此阻滞镇痛效果不佳[7]。刘亚君等[8]研究显示桡骨远端骨折手术中应用超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞效果优异,也显示锁骨上臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞有助于减轻患者术后疼痛感受。国外研究显示超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞感觉阻滞时间以及运动阻滞时间更长,且患者霍纳综合征发生率更低[9],与本研究中相关结论一致。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞可以准确控制麻醉药物剂量,减少霍纳综合征发生,而精确定位以及穿刺则可以在减少穿刺位置血肿以及气胸等发生,因此本研究中超声组患者阻滞并发症发生率显著低于盲探组(7.14%vs36.36%),显示超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞有助于提高上肢骨折手术安全性。另有研究显示,相对于盲探阻滞,超声引导下臂丛神经阻滞阻滞并发症虽然低于盲探臂丛神经阻滞,但是两种阻滞方式差异比较无统计学意义,显示超声引导下臂丛神经阻滞阻滞并未增加患者阻滞并发症发生,安全性高[10]。综上所述,上肢骨折手术应用超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞有助于减轻患者术后疼痛感受,减少阻滞并发症发生,安全性高,临床应用价值优异。