伴自杀意念的复发性抑郁障碍患者多导睡眠图改变研究①

丁秀珊,李晓玲,黄健强

(佛山市第三人民医院,广东 佛山 528000)

抑郁障碍是一类因多种因素引发的以持续性情绪低落、兴趣下降、思维缓慢、人际交往冷漠为主要表现的精神疾病;发作次数超过2次的抑郁被称为复发性抑郁障碍[1]。研究[2]发现复发性抑郁障碍与首发性抑郁障碍比较,认知功能损伤与情感障碍更严重。自杀意念是指有自杀意愿但尚未实施行动,美国国立精神卫生研究院将自杀分为自杀意念、自杀未遂与自杀死亡,多数研究[3,4]支持自杀意念是自杀行为的最强危险因子。伴自杀意念的抑郁障碍患者存在大脑部分区域解剖结构异常,这些异常可解释其精神异常、行为异常与认知功能损伤,大脑结构的异常引起睡眠问题常被忽视。目前关于抑郁障碍患者的睡眠研究多集中在量表评测,但量表评测依赖于患者主观判断,可由于受试者的感知偏差而出现偏移;多导睡眠图(polysomnography,PSG)是评估睡眠障碍的客观评价方式,是公认的分析受试者睡眠结构的标准化方式之一[5]。目前鲜有关于伴自杀意念抑郁症患者PSG特征的相关研究。本研究采用PSG评估了伴自杀意念抑郁障碍患者的睡眠结构,旨在了解伴自杀意念的抑郁症患者睡眠结构特点,明确自杀意念与睡眠结构的关联,期望为寻找缓解抑郁程度,减轻自杀意念提供的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理学会批准与认可,受试者知情并同意。将2019-01～2020-12佛山市第三人民医院接收的伴自杀意念的复发性抑郁患者40例作为研究组;并根据研究组的人口学资料,招募与研究组人口学特征接近的健康体检人员40例行对照研究;招募时间为研究组完成评测后的2021年1～5月。研究组中男12例,女28例,年龄21～43岁,平均(29.40±4.15)岁;受教育年限7～19年,平均(11.45 ±3.60)年;婚姻状况:已婚26例,未婚8例,离异6例;工作状况:有固定职业 30例,无固定职业7例,无业3例。对照组中男15例,女25例,年龄19～45岁,平均(29.76±4.58)岁;受教育年限8～16年,平均(11.20 ±3.54)年;婚姻状况:已婚31例,未婚5例,离异4例;工作状况:有固定职业 33例,无固定职业5例,无业2例。两组受试者在年龄、性别、受教育年限、婚姻状况、工作状况比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:(1)复发性抑郁均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版中(CCMD-3)[6]和《国际疾病分类》第10版(ICD-10)[7]的相关诊断标准;(2)自杀意念的评估采用贝克自杀意念量表(baker suicidal ideation scale,BSI)[8]的第4或第5个条目,其中任意1个选择“弱”或者“中等强烈”,则认定为有自杀意念;(3)年龄18～60周岁。排除标准:(1)双向情感障碍、精神分裂、癫痫等其他精神疾病;(2)发病前有药物滥用、酗酒、吸毒者;(3)严重的躯体性疾病导致无法行PSG评估者;(4)认知功能障碍,无法完成ISS量表评测者;(5)妊娠及哺乳期妇女;(6)拒绝研究内容者。

1.3 方法

1.3.1 抑郁程度评测:采用汉密尔顿抑郁量表24项(hamilton depression scale 24- item,HAMD-24)[9]评估两组患者的抑郁程度,该量表共24项目评价内容,其中14个条目采用Likert 5级评分法(0～4分);9个条目采用Likert 3级评分法(0～2分);1个条目采用Likert 4级评分法(0～3分)。得分越高,代表患者的抑郁程度越严重;其中正常:<8分;可能有抑郁: 8～20分;抑郁: 20～35分;严重抑郁: >35分。由精神心理科专业医生开展评测,采用问卷法或访谈法评估。

1.3.2 自杀意评测:采用BSI量表评测,该量表由Beck 1979年依据临床经验与理论研究编制,由北京回龙观医院翻译与修订,其中前5个条目为自杀意念评估,采用3级评分法,得分越高,自杀愿望越强烈;其中第4～5条目中任意1个条目选择的答案是“弱”后者“中等到强烈”,则认为受试者有自杀意念。自杀意念评分为第1～5条目的得分平均值,每个条目均采用Likert 3级评分法评估,1～3分由低至高代表自杀意念逐渐上升,自杀意念总分=[(第1～5条目的总分)-5]/10×100,总分范围0～100分,得分越高代表自杀意念越强烈。精神心理科专业医生向患者发放问卷调查表,由患者根据实际情况填写,并回收。

1.3.3 PSG监测:多导睡眠环境:院内独立的实验室,舒适度良好,环境安静,无异味,可遮光,房间内温湿度适宜(可调)。PSG监测方法:了解患者以往的睡眠时间规律,于夜间晚8点至次日晨8点,由其自行选择9个小时开展PSG监测(德国施曼诺 Lab 005型),临睡前0.5h安放PSG电极,分别在眼外眦上、下方 0.8～1.2cm留置眼电电极,右锁骨下窝外1/3及左侧的锁骨中线4 ～ 5肋留置心电电极,颅中央区C3区、额F4区放置脑电电极;时间参数设定为0.3s,肌电参数为0.03s,电压设定为40μV。参考美国睡眠医学会睡眠及相关事件判读手册(american academy of sleep medicine,AASM)2007判读。记录的PSG脑电包含总睡眠时间(total sleep times, TST)、睡眠效率(sleep efficiency ,SE)、睡眠效率(SE)、快速动眼期(rapid eye movement sleep ,REM)活动度(REM activity,RA) 、REM 强度(REM intensity ,RI)、REM比例(REM占T ST百分比)、快速眼动睡眠时间(REM time,RT)、REM 睡眠段数(REM sleep periods,RSP)、睡眠潜伏期(sleep lATency,SL)、非快动眼睡眠第1期(non-rapid eye movement sleep phase 1 ,N1)、非快动眼睡眠第2期(N2)、非快动眼睡眠第3期(N3)时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 HAMD -24评分及BSI评分比较

研究组的HAMD-24、BSI评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1 。

2.2 PSG参数比较

研究组的TST、SE、REM比例、RT及N3均显著低于对照组;研究组的RA、SL均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 伴自杀意念的复发性抑郁患者与健康体检者的PSG参数比较

2.3 PSG参数与HAMD 24评分及BSI评分的相关性分析

80例受试者的PSG参数及HAMD -24、BSI评分行Pearson相关性分析;TST、SE、REM比例、RT及N3与HAMD -24及BSI评分均呈显著的负相关性,RA、SL与HAMD -24及BSI评分呈显著的正相关性(P<0.001),见表3。

表3 多导睡眠参数与HAMD-24评分及BSI评分的相关性分析

3 讨论

自杀意念十分普遍,自然人群中检出率约为8.5%,抑郁障碍与自杀意念密切相关,抑郁障碍将引起自杀意念,增加自杀风险[10]。董佳妮[11]调查发现,49.7%的重性抑郁障碍患者存在自杀意念;LI[12]调查结果显示这一比例高达55.40%。Nelson[13]的研究发现,降低重性抑郁障碍患者抑郁程度,可降低其自杀意念。罗逸浩[14]调查了3251例研究生的焦虑、抑郁、孤独感与自杀意念的关联,焦虑、抑郁、孤独感与自杀意念呈显著的正相关性,r值分别为0.536、0.553、0.499(均P<0.001)。何静文[15]调查了849例海军官兵抑郁症、睡眠质量与自杀意念的关联,其发现抑郁症状与自杀意念之间呈正相关(r=0.706,P<0.01),抑郁症在睡眠质量与自杀意念中扮演了部分中介效应,抑郁可解释28.0%的自杀意念。本研究显示,伴自杀意念的复发性抑郁障碍患者与健康人群比较,HAMD-24、BSI评分更高,说明该类人群有更强的自杀意念。

PSG可通过生物电信号监测受试者睡眠、觉醒、睡眠中的心电活动,形成可视化图像,可对睡眠状况开展定量发现,有助于评估受试者确切的睡眠问题。本研究中记录的PSG指标中TST是总睡眠时间;SL是实际入睡时间与总睡眠时间的比值,正常人群一般>80.0%。RA反应了REM期的活动强度,RA代表了异相睡眠脑干神经元活动强度,高RA预示着REM时期睡眠中电化学活动增加,眼球活动增多。RI代表了异相睡眠维持强度;REM比例是RT占TST的比例,REM比例下降代表异相睡眠时间减少,而REM是睡眠的重要时期,REM的缩短或消失,可造成神经细胞数量的下降,引起认知功能损伤。RSP反应了在TST中出现REM的次数,代表了REM与NREM交替进行的频率,RSP上升反应了REM与NREM交替次数增多,不利于深度睡眠的维持;SL反应了入睡效率,80.0%正常人SL时间在10～40min,而在伴焦虑、抑郁人群中SL则呈现显著延长。N1、N2、N3是NREM睡眠的3个重要时期,其中N3属于慢波睡眠的关键时期,其与睡眠质量、体力与脑力的恢复密切相关,是反应睡眠质量的关键指标。本研究显示,与正常人群比较,研究组的抑郁障碍患者的TST、SE、REM比例、RT及N3明显下降;RA、SL明显上升。表明伴自杀意念的抑郁障碍患者存在总睡眠时间与睡眠效率下降,快速眼动睡眠时间及比例不足,慢波睡眠时间下降,快速动眼期活动度上升及睡眠潜伏期延长等睡眠问题。

以往认为,睡眠障碍是抑郁障碍的关联症状,与自杀意念无关;本研究分析了两组患者PSG参与HAMD-24评分及BSI评分的相关性,结果发现TST、SE、REM比例、RT及N3与HAMD -24及BSI评分均呈显著的负相关性,RA、SL与HAMD -24及BSI评分呈显著的正相关性(P<0.001)。可见睡眠结构紊乱、睡眠时间失衡与抑郁程度及自杀意念有关,提示加强睡眠情况的监测,重视睡眠治疗,或有助于减轻抑郁与自杀意念程度。

本研究的不足:(1)本研究样本数量较少,需加大样本数量进一步验证研究结果;(2)本研究为横断面研究,尚不能肯定PSG参数的改变与抑郁及自杀意念进展的关联;需采取纵向队列研究进一步明确PSG参数的变化在抑郁及自杀意念发生与进展的作用;明确上述关联可为睡眠疗法的开展提供指导。

综上,本研究发现与健康人群比较,伴自杀意念的抑郁障碍患者的多导睡眠图改变以总睡眠时间与睡眠效率下降,快速眼动睡眠时间及比例不足,慢波睡眠时间下降,快速动眼期活动度上升及睡眠潜伏期延长为主,多导睡眠图的TST、SE、REM比例、RT及N3与HAMD -24及BSI评分有显著的负相关性,RA、SL与HAMD -24及BSI评分有显著的正相关性。