2019—2020年北京地区血液透析患者院前急救现状分析

张寅，周亦伦，孟德志，黄琪，张进军

维持性血液透析（MHD）患者因合并诸多危险因素，致患者全因死亡和伴发心脑血管疾病风险大大增加［1］。有文献报道，经过年龄校正后MHD患者死亡风险仍是一般人群的30 倍［2］。因此，这部分患者较普通人群对院前急救服务的需要更为突出。研究显示，在3 年的随访时间内有53%~79%的MHD患者有1次及以上呼叫院前急救的经历［3］。目前，对MHD 患者急诊就诊或反复住院的现状及相关危险因素进行分析的研究较多［4］，但针对MHD患者院前急救呼叫现状的研究相对较少。本研究旨在分析导致MHD患者呼叫院前急救的主要原因，以及院前急救时机在1周内随透析时间的分布规律。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019 年7 月—2020 年6 月北京急救中心接急救呼叫出诊的MHD 患者572 例，占同期本中心所有急诊转运患者的0.47%（572/122 209），男349 例（61.0%），女223例（39.0%），平均年龄（67.1±13.0）岁，中位透析龄5（2，9）年。

1.2 研究方法 收集所有患者的呼叫时间、呼叫原因以及急救现场评估所得患者生命体征情况，同时收集患者既往糖尿病、冠心病、脑血管病的合并症情况。分析呼叫院前急救的MHD患者基本临床特点、呼叫院前急救原因以及1周内院前急救呼叫时间随透析时间的分布规律。MHD患者呼叫院前急救原因是接诊医生基于患者临床症状、体征以及临床经验做出的初步诊断。具体包括：心力衰竭、猝死，有明确躯体定位体征的脑血管病，无明确定位体征的神经系统症状如头晕、头痛、癫痫，发热，单纯急救转运，胸痛，可能提示高钾血症的乏力心悸，意识障碍，外伤，血液净化通路相关事件，消化系统疾病，低血糖以及其他原因。根据目前普遍采用的每周3次透析治疗模式（每周一、三、五或二、四、六），周日和周一为长透析间隔日；周一和周二为长透析间隔后的第1个透析日。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料以例或例（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料情况 572 例MHD 患者中有241 例（42.1%）合并糖尿病，153例（26.7%）合并冠心病，30例（5.2%）有脑血管病史。除77例猝死患者外，其余495例MHD 患者院前急救现场评估的平均血压（144.1±36.2）/（80.7±42.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（86.6±18.9）次/min。

2.2 院前急救病因分析 导致MHD 患者呼叫院前急救的常见原因依次为：心力衰竭89例（15.6%）、猝死77例（13.5%）、有明确脑血管定位体征（如失语和偏瘫）的脑血管病58 例（10.1%）。另外，尚有56 例（9.8%）患者虽无明确脑血管病定位体征，却因头晕、头痛、癫痫等神经系统症状呼叫院前急救。其他导致MHD 患者呼叫院前急救的原因包括发热49 例（8.6%）、单纯转运呼叫39 例（6.8%）、胸痛36 例（6.3%）、消化系统疾病35例（6.1%）、乏力/心悸32例（5.6%）、意识障碍31 例（5.4%）、外伤24 例（4.2%）、血液净化通路相关事件19 例（3.3%）、低血糖15 例（2.6%），以及其他原因（包括主动脉夹层、鼻出血、阴道出血、药物过量、肝硬化）12例（2.1%）。

2.3 院前急救发生1周内随透析的分布情况 MHD患者在长透析间隔后的第1个透析日（周一和周二）呼叫院前急救较其他时间增多。其中，心力衰竭导致的院前急救最多发生在长透析间隔末期（周日和周一）。猝死风险增加主要在长透析间隔后的第1个透析日（周一和周二）。脑血管病导致的院前急救呼叫无明显随透析时间变化规律，见图1。

Fig.1 Distribution of pre-hospital ambulance use by day of the week for maintenance hemodialysis patients图1 维持性血液透析患者院前急救呼叫原因1周内分布情况

3 讨论

MHD患者因合并症负担重、心脑血管事件风险高，是急诊就诊和呼叫院前急救的高风险人群［5］。既往研究显示，MHD患者较常见的急诊就诊和再住院病因为心力衰竭和高钾血症［6］，但较少研究关注这部分患者在院前急救阶段的情况。本研究结果显示，MHD 人群院前急救最常见原因是心力衰竭，其次为猝死，再者为脑血管病，而可能提示高钾血症症状的乏力、心悸的患者比例仅占急救患者的5.6%。本研究的院前急救病因分布情况与国外文献［7］报道存在一定差异，可能与不同地区患者饮食习惯、医疗水平以及患者急救认知程度有关，也进一步提示结合我国国情进行MHD 患者院前急救现状研究的必要性。

血液透析作为终末期肾脏病患者重要的肾脏替代治疗模式，大大改善了患者的预后，但是目前普遍采用的每周3次透析治疗模式需要在短时间内清除较多的毒素和水，无法满足患者容量和毒素清除的需要，也不具备清除稳定性［8］。因此造成了MHD患者全因死亡、心脑血管事件等风险随透析时间波动变化的情况。Foley 等［9-10］研究发现，在长透析间隔后的第1个透析日，MHD患者全因死亡、心源性死亡以及感染相关的死亡、卒中、心律失常等风险均显著增加。Bartolacci 等［11］对MHD 患者院外急救状况的研究也发现，在每周的第1个透析日（周一、周二）透析患者呼叫急救转运至急诊就诊的发生率最高。本研究同样发现，在长透析间隔后的第1个透析日（周一和周二）MHD 患者院前急救呼叫明显增多，且猝死风险增加。目前研究多认为，MHD患者在长透析间隔中存在容量和毒素蓄积，而后又在长间隔后第1 次透析治疗过程中在相对短时间内进行容量清除，增加了低血压风险；此外，血液透析过程中的交感神经系统激活、透析前后电解质的剧烈波动和血容量再分布等均会增加恶性心律失常、血流动力学波动［12］，甚至猝死风险［13-14］。

Banshiodani 等［1］研究显示，每周一、三、五透析的MHD 患者在周日和周一，每周二、四、六透析的MHD患者在周一和周二发生肺水肿风险增加，考虑与长透析间隔末期患者体内水钠潴留加剧有关。本研究虽未能获取患者具体末次透析时间，但结果显示，MHD 患者在周日、周一因心力衰竭呼叫急救车比例最高，周二排在第3位，分析原因不除外急救需求相对低的年轻MHD 患者因工作需要可能更多选择周二、四、六透析，而无法回归社会的高龄透析患者可能在周一、三、五分布较多，导致周日及周一心力衰竭急救增多更为明显。此外，随着血液透析相关医疗人员和患者自身对长透析间隔容量负荷危害的认识，可能有部分患者选择在周一进行额外透析，改善容量负荷，从而降低了周二心力衰竭发生的风险。

目前，有关MHD患者脑血管病发病时间与透析时间关系的研究鲜见。有研究认为，长透析间隔后第1个透析日出现卒中风险增加可能与当日透析中积极的透析超滤、透析中低血压有关［1］。本研究显示，因脑血管病导致的院前急救呼救在1 周内分布无明显波动，考虑可能与卒中本身发病机制较复杂有关，例如出血性卒中和缺血性卒中发病机制存在差异，而缺血性卒中根据病因又分为大动脉粥样硬化型、心源性脑栓塞、小动脉闭塞型以及其他免疫、感染、高凝等原因［15］，这就导致透析前后相关超滤、血压波动等因素对卒中发病的影响可能被其他机制所掩盖。

此外，还需要关注的是，截止2019年底，来自北京血透质控中心数据库公开可查数据显示，北京市血液透析在透总人数约为1.4 万例。本研究在1 年时间内仅有572 例（约占总MHD 人数的4.1%）MHD患者呼叫急救服务；而国外有报道在不到3 年随访时间内有53%~79%的MHD患者有一次或更多呼叫急救服务经历［3］。这一差异反映中国MHD 患者普遍对自身潜在风险认识不足，在病情变化时呼叫院前急救的意识薄弱，也可能与患者顾虑急救经济负担有关。MHD患者应认识到自身的潜在风险，并知道在紧急情况下院前急救的重要性。

综上所述，导致MHD患者院前呼叫急救的最常见原因是心力衰竭，其次为猝死，再次为脑血管病；MHD 患者院前急救呼叫和猝死发生率在长透析间隔后第1个透析日最高。心力衰竭急救多发生在周一和周日。脑血管病风险与透析时间无明确相关性。国内MHD患者呼叫急救意识存在严重不足，更多的医患沟通和宣教对于改善高风险MHD 患者院前急救预后有重要意义。