大剂量呋塞米持续静脉泵入致急性心力衰竭患者急性肾损伤的风险因素分析及预测模型构建

王大伟，王宝玉，马爱华，郅红蕾，潘晓力，刘畅，吴海燕

郑州大学附属郑州中心医院急诊科，郑 州450001

近年来，随着我国60 岁以上老年人口占比的不断攀升，其心脑血管疾病的发生率也呈现上升趋势。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是多发于老年人的心脑血管疾病，具有发病急、致死率高等特点［1-2］。研究表明，我国约有100万心力衰竭（heart failure，HF）患者，其中约59%的患者因AHF 病发而死亡［3］。目前，临床上治疗AHF 的药物以血管扩张药及利尿剂为主，而利尿剂中以呋塞米应用居多。呋塞米的常规用药方式为间断静脉输注给药，但这种给药方式对HF 患者血流参数的稳定及电解质的影响较大，而采用大剂量持续静脉泵入的治疗效果较为显著［4-5］。但也有研究指出［6］，应用大剂量利尿剂治疗AHF 会增加患者发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的风险。然而，目前鲜有关于AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入致AKI 的风险因素分析及预测的文献报道。因此，本研究通过回顾性选取2020 年1 月～2022 年5月期间本院急诊科收治的100 例符合标准的AHF患者的临床资料，分析AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入后发生AKI 可能存在的风险因素并建立相应的预测模型，旨在为预防AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回 顾 性 选 取2020 年1 月～2022 年5 月 期 间本院急诊科收治的100 例符合标准的AHF 患者作为研究对象，根据治疗期间是否发生AKI 分为合并AKI 组（n=37）及未合并AKI 组（n=63）。本研究经院内伦理委员会审核并批准通过（伦理批号202010047）。

纳入标准：①年龄≥18 岁者。②符合AHF 诊断标准［7］者。③呋塞米常规静脉滴注给药20mg 或小剂量呋塞米持续静脉泵入（10mg/h，持续10h）后HF 未得到有效控制，后应用大剂量呋塞米持续静脉泵入（30mg/h，持续10h）治疗后HF 得到明显改善，连续给药5 天者。④左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤50% 者。⑤入院前1 个月进行过肾功能检测，本次入院后进行过≥2 次肾功能检测者。⑥患者知情并签署知情同意书。

排除标准：①治疗前合并AKI 者。②临床资料不完整者。③合并恶性肿瘤疾病者。④合并严重肝功能不全者。⑤合并严重免疫系统疾病者。⑥进行过肾脏或心脏移植手术者。

1.2 研究方法

回顾性收集100 例符合标准的AHF 患者的临床相关资料，包括患者的年龄、体重指数（body mass index，BMI）、性别、既往房颤史、血脂异常史、冠心病史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、入院治疗期间合并用药情况、入院当天心率、LVEF、舒张压及收缩压。

实验室观察指标包括尿素氮、血清肌酐、血小板计数、红细胞计数、白细胞计数、球蛋白、白蛋白、血红蛋白、中性粒细胞百分比、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、C 反 应 蛋 白（C-reactive protein，CRP）、N-末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）、谷丙转氨酶（glutamicpyruvic transaminase，GPT）。观察患者在应用大剂量呋塞米持续静脉泵入治疗期间是否发生AKI。

1.3 AKI 的诊断标准

根据AKI 诊断标准［8］：肾功能在48h 内突然衰退，连续超过6h 的尿液量＜0.5ml/（kg·h），或血清肌酐增量≥26.4μmol/L，血清肌酐较基线增长≥0.5倍。其中，基线血清肌酐为患者1 个月前行肾功能检测的血清肌酐值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0 软件对数据进行分析处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验。对符合正态分布和方差齐性的计量资料以±s 表示，行t检验，否则以中位数（上下四分位数间距）［M（P25，P75）］表示，行秩和检验。P＜0.05 为具有统计学差异。

多因素Logistic 回归分析得出影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立因素并构建相应预测模型，以联合预测因子为自变量，绘制体现模型区分度的受试者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲线。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的单因素分析

本研究中，100 例AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入后，共37 例（37.00%）发生AKI，归为合并AKI 组；63 例（63.00%）未发生AKI，归为未合并AKI 组。两组临床资料对比分析结果提示，年龄、高血压史、吸烟史、尿素氮、血清肌酐、红细胞计数、白蛋白、血红蛋白、NT-proBNP 均是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的风险因素（P＜0.05）（表1）。

表1 影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的单因素分析n（%）， ±s，M（P25，P75）

表1 影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的单因素分析n（%）， ±s，M（P25，P75）

因素 合并AKI 组（n=37） 未合并AKI 组（n=63） t/χ2/Z 值 P 值年龄（岁） 64.95±8.43 55.82±9.17 4.950 ＜0.001 BMI（kg/m2） 22.85±3.41 23.62±2.94 1.191 0.237性别 1.414 0.234男性 21（56.76） 28（44.44）女性 16（43.24） 35（55.56）心率（次/mim） 98.59±24.83 91.06±17.24 1.786 0.077 LVEF（%） 32.83±6.39 34.06±4.78 1.094 0.277

续表

2.2 影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的多因素Logistic 回归分析

以单因素分析结果中具有统计学差异的相关因素为自变量，患者是否发生AKI 为因变量，行多因素Logistic 回归分析，变量赋值见表2。多因素Logistic 回归分析结果提示，高龄（OR=1.115，95%CI=1.019～1.220，P=0.021）、高尿素氮水平（OR=1.384，95%CI=1.107～1.731，P＜0.001）、高NT-proBNP 水平（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009，P=0.009）均是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立危险因素；高白蛋白水平（OR=0.550，95%CI=0.370～0.819，P＜0.001）是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立保护因素（表3）。

表2 影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的多因素Logistic 回归分析变量赋值情况

表3 影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的多因素Logistic 回归分析

续表

2.3 构建影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的预测模型

基于影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的多因素Logistic 回归分析得出常量及相关系数，并构建相应预测模型，即Logit（P）=0.109×年龄+0.325×尿素氮－0.579×白蛋白+0.005×NT－proBNP－1.762。通过得出的联合预测因子绘制ROC 曲线以体现模型的区分度（图1）。该预测模型ROC 曲线下面积为0.872（95%CI=0.805～0.939，P＜0.001），最大约登指数为0.639，对应的灵敏度为0.937，特异度为0.703。

图1 影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的预测模型ROC 曲线

3 讨论

AHF 的临床表现主要为呼吸困难、出汗增多、心输出量降低、憋喘加重等，严重者可引发急性心源性休克，威胁了患者的生命安全［9-11］。AHF 的发生机制较为复杂，主要归为心肌收缩力减退、心室内压上升，引发心室重构性心脏结构或功能的变化；心脏负荷加重，肺循环受到阻碍，体液渗入肺间质、肺泡，从而引起急性肺水肿，患者出现呼吸困难，最终演变为AHF［12-13］。目前，利尿剂仍是治疗AHF 患者的基石类药物，因其与其他药物相比可稳定调控HF 液体潴留，并在较短的时间内起效明显，改善患者肺水肿，进而缓解相应临床症状［14-15］。但应用大剂量利尿剂所导致的AHF 患者AKI 发生率的上升也不容忽视。Damman 等［16］学者指出，利尿剂可能通过前列腺素介导的静脉扩张使肾小球滤过率下降及肾血流量减少，进而增加AHF 患者发生AKI 的风险。研究指出［17］，AHF患者多伴有不同程度的肾功能恶化，且死亡率较高。本研究中，100 例AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入后共37 例发生AKI，发生率达37%，推测与患者LVEF 较低、心功能衰退较为严重且均持续应用大剂量呋塞米静脉泵入治疗有关。应用大剂量呋塞米静脉泵入的治疗效果理想，但对患者肾小管的不良反应较大。

刘秋菊等［18］学者的研究结果提示，年龄≥72岁的AHF 患者发生AKI 风险是年龄＜72 岁的2.034 倍（95%CI=1.088～3.803，P＜0.05）。 本 研究单因素分析结果提示，年龄是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的相关因素。多因素Logistic 回归分析结果提示，高龄是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立危险因素（OR=1.115，95%CI=1.019～1.220，P=0.021），与既往研究结果较为一致［19］。目前，有关尿素氮对AHF 患者并发AKI 的预测价值仍存在诸多争议。王宁等［20］的研究结果提示，尿素氮不是AHF 患者并发AKI 的独立危险因素；邸亚丽等［21］学者指出AHF 患者在应用利尿剂后，其体内尿钠水平可在一定程度上体现肾损伤情况，而尿素氮与尿钠水平具有相关性。本研究结果提示，高尿素氮水平是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立 危 险 因 素（OR=1.384，95%CI=1.107～1.731，P＜0.001）。对于尿素氮水平较高的AHF 患者，应及时制定降尿素氮方案，减少AKI 的发生率。杨婷等［22］学者指出低白蛋白水平会减弱人体的疾病耐受能力，增加HF 等心脏疾病的发生概率。本研究结果提示，高白蛋白水平（OR=0.550，95%CI=0.370～0.819，P＜0.001）是 影 响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立保护因素。因此，对于血清白蛋白水平异常偏低的AHF 患者，应及时恢复其至正常水平，尽量降低AKI 的发生率。NT-proBNP 可体现出HF 患者心脏结构及功能变化，中心静脉压急速上升、左心室充盈、细胞外液超负荷时会舒张心肌细胞，从而释放NT-proBNP，其值越高说明患者肾功能恶化的可能性越大［23］。本研究多因素Logistic 回归分析结果提示，高NT-proBNP 水平（OR=1.005，95%CI=1.001～1.009，P=0.009）是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立危险因素。临床上对于血清NT-proBNP 异常的AHF 患者应制定对症有效的治疗方案，使其恢复至正常水平，降低AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入治疗期间AKI 的发生率。本研究基于影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI发生的多因素Logistic 回归分析得出常量及相关系数，构建了相应的预测模型：Logit（P）=0.109×年龄+0.325×尿素氮-0.579×白蛋白+0.005×NTproBNP－1.762，绘制ROC 曲线评估其预测效能。结果提示，该预测模型ROC 曲线下面积为0.872（95%CI=0.805～0.939，P＜0.001），表明根据年龄、尿素氮、白蛋白及NT-proBNP 等风险因素构建的预测模型具有良好的预测效能，可为临床相关研究提供借鉴价值。

综上所述，高龄、高尿素氮水平及高NTproBNP 水平均是影响AHF 患者应用大剂量呋塞米持续静脉泵入所致AKI 发生的独立危险因素，高白蛋白水平为独立保护因素。此外，根据以上风险因素构建的预测模型具有良好的预测效能，可为临床研究提供一定的参考。