括约肌间切除术与人工肛门重建对低位直肠癌根治术患者术后生活质量的影响

万玉峰

（佳木斯市中心医院普外一科，黑龙江 佳木斯 154003）

结直肠癌（colorectal cancer）是临床常见的恶性肿瘤之一，并且近年来发生率不断上升[1]。临床将肿瘤距肛门边缘小于7 cm 或肿瘤在直肠下1/3 者称为低位直肠癌[2]。腹会阴切除术是临床低位直肠癌根治术的标准术式，但具有创伤大、恢复慢、并发症发生高等缺点[3]。随着近年对直肠癌解剖特点的深入认识，发现肿瘤多以向上浸润扩散为主[4]。因此，降低局部复发的关键不在于远侧切断的长度[5]。而经肛门括约肌间切除术突破了直肠癌保肛手术受限于肛门及肿瘤距离的阻碍，给直肠癌患者避免永久造瘘、保留肛门括约肌提供了可能[6]。本研究结合2021 年6 月-2022 年6 月在我院行低位直肠癌根治术的74 例患者，探究括约肌间切除术与人工肛门重建对低位直肠癌根治术患者的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月-2022 年6 月在佳木斯市中心医院行低位直肠癌根治术的74 例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（37 例）和观察组（37 例）。对照组男20 例，女17 例；年龄52～68 岁，平均年龄（59.18±2.45）岁。观察组男18例，女19 例；年龄53～69 岁，平均年龄（59.67±2.72）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批，患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合直肠癌诊断标准[7]；②均符合低位直肠癌根治术指征[8]；③均经病理诊断确诊[9]。排除标准：①合并腹腔广泛转移者；②合并其他恶性肿瘤者；③随访资料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用人工肛门重建术：全麻，依据直肠系膜全切除原则，近端系膜切除离肿瘤（≥5 cm），远端肠段切除离肿瘤不小于2 cm，指导患者取截石位，常规消毒铺巾，尽量在肛管内尽可能多保留肛管皮肤双重荷包缝合肛门。围绕缝扎线放射状切开皮肤、皮下，切断外括约肌及肛尾韧带进入盆腔，沿双侧肛提肌和外括约肌内缘分离直肠周围组织，完全移除直肠癌瘤，确保拉出之后结肠血供良好、无张力、无扭转，无活动出血后，冲洗创面后，缝合切断的外括约肌，在切除肠管上3 cm 位置，相距3.5 cm 肠壁浆肌层对折进行间断环形缝合6～8 针，形成环状套叠，并经其于会阴、尾骨尖对称缝合固定，剥离结肠残端黏膜2 cm，离断标本，结肠残端与肛缘皮肤间断缝合，会阴部戳孔，于骶前间隙置引流管，肛内置肛管。

1.3.2 观察组 采用括约肌间切除术：取平卧位，从下腹正中线绕脐做切口，使用超声刀切开乙状结肠左侧腹膜，并从肾前筋膜浅层分离乙状结肠系膜。对切断的肠系膜下动静脉、血管进行结扎，然后从肾前筋膜浅层向肛端游离直肠直至骶前间隙，与齿状线周围括约肌沟，并距肿瘤下缘2 cm 进行肛管切口，切除肛门括约肌间，并沿盆腔方向分离内外括约肌间隙。水平连续缝合肛管口侧切缘，进行直肠出口封闭，最后将远端结直肠拉出肛门，切除肿瘤上缘8～10 cm 肠管，充分游离保证吻合口，无张力后进行缝合。

1.4 观察指标 比较两组手术指标（手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间）、疼痛（VAS）评分、排便功能障碍评分、并发症（感染、肠梗阻、吻合口狭窄、吻合口瘘）发生率及生活质量。

1.4.1 VAS 评分[10，11]依据疼痛程度分为无痛（0 分）、轻度（1～3 分）、中度（4～6 分）以及重度（7～10 分），评分越高疼痛度越大。

1.4.2 排便功能障碍评分[12]采用LARS 量表评分，总分42 分，0～20 分为无障碍，21～29 分为轻度障碍，30～42 分为重度障碍，评分越高排便障碍越严重。

1.4.3 生活质量水平[13]采用OLO-C30 量表评定，包括身体、角色、认知、情绪、社会功能5 个维度，每个维度100 分，评分越高生活质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件处理本研究的数据，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、淋巴结清扫数目与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组排便功能障碍评分比较 两组术后3 个月排便功能障碍评分均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组排便功能障碍评分比较（，分）

表2 两组排便功能障碍评分比较（，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.3 两组VAS 评分比较 术后1、2、3 d，观察组VAS评分均低于对照组（P＜0.05）；术后7 d 观察组VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组VAS 评分比较（，分）

表3 两组VAS 评分比较（，分）

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.5 两组生活质量比较 观察组术后3 个月身体、角色、认知、情绪、社会功能各维度评分均高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组生活质量比较（，分）

表5 两组生活质量比较（，分）

3 讨论

低位直肠癌由于癌变组织位于盆腔内，加之外面包绕肠系膜与肛门、前列腺、膀胱等相关组织邻近，常规术式操作难度较短，难以用吻合器完成足够远切缘[14]。而括约肌间切除术，不仅符合直肠癌根治术治疗原则，而且可改变传统术式的缺陷，保护肛提肌以及部分肛门括约肌功能[15，16]。同时括约肌间切除术，可避免永久造瘘，相对而言具有显著的临床应用优势[17]。但是关于括约肌间切除术与人工肛门重建对低位直肠癌根治术生活质量、并发症等方面的研究较少[18]。

本研究结果显示，观察组手术时间、淋巴结清扫数目与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均小于对照组（P＜0.05），表明括约肌间切除术治疗低位直肠癌根治术可与人工肛门重建实现基本相同的治疗效果，在淋巴结清扫方面无差异。但是可以减少术中出血量，缩短术后肛门排气、肠鸣音恢复时间，进一步提示该术式对患者创伤小，有利于术后恢复[19]。同时研究显示，术后1、2、3 d，观察组VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），术后7 d 观察组VAS 评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示括约肌间切除术可减轻患者术后疼痛评分，减小疼痛的刺激，进一步确保手术安全性，预防不良应激影响。术后3 个月，两组排便功能障碍评分均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05），提示括约肌间切除术后近期效果确切，可降低排便功能障碍评分，提高患者排便功能。分析认为，可能是由于括约肌间切除术可更好地保护括约肌，进而较好的保护肛门功能[20，21]。术后观察组并发症发生率（10.81%）低于对照组（24.32%），可见括约肌间切除术后并发症发生率低，进一步证实了该手术方式的安全性。此外，术后3 个月，观察组生活质量各维度（身体、角色、认知、情绪、社会功能）评分均升高，且高于对照组（P＜0.05），表明括约肌间切除术可提高低位直肠癌患者术后生活质量水平，使其保持良好的术后耐受性，避免人工肛门重造成的永久性影响。可能是由于括约肌间切除术通过延长肿瘤远切缘以增大安全距离，一定程度保护肛门功能，促进预后良好形成，为较高的生活质量水平提供了有利的条件[22]。

综上所述，与人工肛门重建比较，括约肌间切除术对低位直肠癌根治术患者术后生活质量具有积极影响，可提高患者生活质量水平，改善临床手术指标，降低并发症发生率，减轻患者疼痛，提高排便功能，值得临床应用。