帆状胎盘的危险因素和合并血管前置的妊娠结局分析

沈梦文，刘 羽

（安徽医科大学附属妇幼保健院妇二科，安徽 合肥 230001）

正常妊娠的母体，脐带两端分别附着于胎儿脐部和胎盘胎儿面的中央。0.5%～2.4%[1]的妊娠脐血管与胎盘异常附着，其脐带入口在胎盘边缘以外的游离胎膜内，称为帆状胎盘[2]。当胎膜上的脐血管经宫颈内口或者子宫下段居于胎儿先露前，称为血管前置[3]。在血管前置中合并帆状胎盘的发生率高达90%[4]。若产前未发现，一旦发生血管破裂，出血未及时处理，很有可能造成母儿的不可逆性损伤,围产儿的死亡率达到40%[5]。超声作为常用、无创性检查，是诊断帆状胎盘的首选方法，但超声诊断帆状胎盘最佳时机仍存在争议。本研究对165 例超声诊断帆状胎盘的孕产妇进行回顾性分析，探讨超声诊断帆状胎盘的最佳时机以及相关危险因素和合并血管前置的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月-2022 年1 月在安徽医科大学附属妇幼保健院收治的帆状胎盘初产妇临床资料为研究对象，并按超声提示帆状胎盘孕周的不同分为中孕组（14～27+6周）106 例，晚孕组（28～36+6周）59 例，且晚孕组纳入的病例中孕期超声均未提示帆状胎盘。确诊以产后胎盘、胎膜、脐带检查为准。依据产后诊断分为帆状胎盘组（102 例），帆状胎盘合并血管前置组（26 例）。选取同时期收治的健康分娩、非帆状胎盘的初产妇作为对照组（128 例）。本研究通过我院伦理委员会批准。帆状胎盘组产妇年龄22～41 岁，平均年龄（30.25±4.55）岁；分娩孕周28+3～41+1周、平均孕周（39.00±2.00）周；帆状胎盘合并血管前置组产妇年龄23～42 岁，平均年龄（31.08±4.59）岁；分娩孕周33+4～41 周，平均（36.50±1.87）周；对照组产妇年龄20～39岁，平均年龄（30.59±4.70）岁；分娩孕周29～42周、平均孕周（38.50±2.00）周。三组产妇均为初产妇，年龄比较，差异无统计学意义（F=0.378，P＞0.05）,分娩孕周比较，差异有统计学意义（F=14.057，P＜0.05）。纳入标准：参照人民卫生出版社教材第9 版《妇产科学》中的诊断标准，脐带附着于胎膜之上，并且脐血管主要在羊膜与绒毛膜间通过。同时根据超声检查及产后胎盘、胎膜、脐带检查进行确诊。早产：妊娠达到28 周但不足37 周分娩者。胎儿生长发育迟缓：出生体重低于同胎龄体重第10 百分位数的新生儿。纳入的产妇均在我院规律产检并分娩。排除标准：死胎、死产、未在我院定期产检及生产。

1.2 方法 采用PHILPS Affinit70 彩色多普勒超声诊断仪，对165 例帆状胎盘孕妇进行14～27+6周和28～36+6周的系统超声检查。孕妇常规采取仰卧位。检查结束后，两名医师核对结果。追踪每位孕妇的妊娠经过及分娩结局，对比超声诊断帆状胎盘的准确性及临床意义。

1.3 超声诊断标准 帆状胎盘的超声诊断标准：脐带入口周围无胎盘组织覆盖。脐带在胎膜下走行一段距离后进入胎盘实质内。血管前置的超声诊断标准：当胎膜上的脐血管经宫颈内口或者子宫下段居于胎儿先露前。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件作统计处理，计数资料以（n）和（%）表示，行χ2检验。计量资料以（）表示，行F检验，经单因素检验结果显示有统计学意义的变量作为自变量并赋值，帆状胎盘作为因变量，行Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同孕周超声诊断帆状胎盘结果 有1 例孕期超声均未提示，超声准确率76.51%（127/166）。晚孕期超声阳性预测值高于中孕期，差异有统计学意义（χ2=6.459，P＜0.05），见表1。

表1 超声诊断帆状胎盘结果

2.2 帆状胎盘发生的单因素分析 帆状态盘组前置胎盘、血管前置、子宫肌瘤、贫血、辅助生殖与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 帆状胎盘发生的单因素分析[n（%）]

2.3 帆状胎盘发生的多因素分析 经Logistic 回归分析显示，辅助生殖、贫血均为帆状胎盘发生的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 帆状胎盘发生的多因素分析

2.4 帆状胎盘和合并血管前置的不良妊娠结局 帆状胎盘组、帆状胎盘合并血管前置组剖宫产、早产、胎儿畸形与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 帆状胎盘和合并血管前置的不良妊娠结局（n）

3 讨论

帆状胎盘对妊娠结局有不良的影响，特别是合并前置血管围产儿总死亡率为36%。产前未明确诊断的围产儿存活率为44%，而产前明确诊断的孕妇在接受计划分娩后围产儿的存活率为97%，表明帆状胎盘特别是合并前置血管产前诊断可有效降低围产儿死亡率的发生[6]，提高帆状胎盘产前诊断的准确性，是影响孕妇妊娠结局的重要因素之一。虽然部分孕妇因腹壁瘢痕、脂肪较厚，进而导致超声图像质量较差，从而影响帆状胎盘的检出率，但由于超声检查的无创和便捷，使其在产科的辅助检查中运用越来越普遍[7]。超声也逐渐成为产前诊断帆状胎盘及血管前置的高效而安全的方法，但进行帆状胎盘诊断的最佳时机现尚存争议。

本研究结果显示，产前中孕组超声诊断准确率、灵敏度、漏诊率分别为70.09%、98.68%、1.32%，晚孕组超声诊断准确率、灵敏度、漏诊率分别为86.67%、98.11%、1.89%，表明超声诊断帆状胎盘中孕组灵敏度高、漏诊率低，晚孕组准确率高。在妊娠中期胎盘已形成，胎儿体积、羊水量对胎盘形态观察的影响相对较小，因此产前初筛在中孕期进行。在晚孕期复诊可降低误诊风险。本研究中有1 例孕期超声均未提示，可能与该孕妇腹壁脂肪较厚、超声图像质量差，导致超声判断的准确性降低有关[8，9]。因此，孕期体重控制在标准范围内，可降低漏诊率，减少不良妊娠结局的发生。

本研究中帆状胎盘组与对照组前置胎盘、血管前置、子宫肌瘤、辅助生殖技术、贫血发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。经Logistic 回归分析辅助生殖、贫血均为帆状胎盘发生的危险因素。另有研究也得出辅助生殖技术导致帆状胎盘的发生率明显增加[7]，甚至达到12%[10]。辅助生殖技术等一些宫腔操作史存在病原体沿生殖道黏膜上行蔓延的可能性，导致宫腔感染、子宫内膜受损、胎盘附着位置异常，伴随妊娠时间的增加，可能出现脐带位置异常。本研究中行辅助生殖技术妊娠者多伴前置胎盘。研究显示[11]，胎盘异常多伴有血管前置。本研究结果未提示前置胎盘、血管前置是帆状胎盘发生的危险因素。贫血与帆状胎盘的关系未检索到有相关文献报道，营养供给不足是否导致胎盘附着异常，需要进一步大样本数据支持。

本研究显示，帆状胎盘组、帆状胎盘合并血管前置组剖宫产、早产、胎儿畸形与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而本研究中胎盘异常产妇大多选择经剖宫产终止妊娠。另有研究也表明帆状胎盘组剖宫产的风险高于对照组[12]。对于帆状胎盘合并前置血管的孕妇，推荐胎膜破裂前或临产前的选择性剖宫产术终止妊娠[13，14]，早产发生率增加。由于周围无华通胶保护，血管易受压受损，进而易引发胎儿窘迫、窒息、甚至死胎等情况，当合并前置血管时，更需要积极处理[15-17]。本研究中死胎有2 例，均有局部畸形，为胎儿局部变形，既往研究也有类似的报道[18-21]。

综上所述，在中孕期产前初筛，在晚孕期复诊，可降低漏诊和误诊。辅助生殖、贫血可能增加了帆状胎盘的发生，应对以上因素进行关注。同时孕期需加强帆状胎盘合并畸形的筛查及产科处理，以降低剖宫产率及不良妊娠结局的发生。