老年男性腹股沟疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术后并发症及影响因素探讨

刘维光 潘竹楼

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(Transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)为创伤轻、术后恢复快,适用于老年腹股沟疝病人[1]。老年病人并存疾病,术后并发症发生风险增高,不利于预后康复[2]。因此,极有必要探讨病人术后并发症发生的有关影响因素。本研究旨在调查分析老年男性腹股沟疝腹腔镜TAPP术后并发症情况,分析有关影响因素,并建立预测模型。

对象与方法

一、对象

2020年3月～2021年11月我院收治行腹腔镜TAPP治疗老年男性腹股沟疝病人86例,年龄60～87岁,平均(70.26±4.83)岁;体质量指数(body mass index,BMI)18～32 kg/m2,平均(22.94±2.82)kg/m2;病程1～5年,平均(3.31±0.84)年;直疝19例,斜疝61例,复合疝(直疝伴斜疝)6例;右侧41例,左侧32例,双侧13例;平均疝囊直径(4.37±0.96)cm;嵌顿疝5例;合并:冠心病11例,糖尿病15例,高血压41例,前列腺增生58例,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)24例;饮酒史39例;吸烟史44例。纳入标准:(1)符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》中腹股沟疝诊断标准[3];(2)男性;(3)年龄≥60岁;(4)行腹腔镜TAPP治疗;(5)临床资料、随访信息齐全。排除标准:无法耐受手术治疗;既往存在下腹部手术史;合并凝血功能障碍、重要器官衰竭、恶性肿瘤;合并脑血管疾病、精神系统疾病;长期应用免疫抑制剂、激素治疗;合并腹腔感染、肠梗阻。

二、方法

1.所有病人均行腹腔镜TAPP,手术操作参考《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(2017版)》、《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》进行[4-5],均由同一组医师执行操作。

2.收集病人年龄、BMI、病程、疝解剖类型、疝部位、疝囊直径、嵌顿疝、合并症(冠心病、糖尿病、高血压、前列腺增生、COPD)、饮酒史、吸烟史等基线资料;统计手术时间、术中出血量等手术情况。

3.术后以电话随访、门诊复查等方式对病人随访6个月,统计术后并发症[尿潴留、慢性疼痛(疼痛持续时间>3个月)、切口感染、阴囊血肿等]情况。依据病人术后6个月并发症情况将其分为并发症组和无并发症组。

三、统计学方法

结果

1.手术及并发症情况:86例病人均择期采取腹腔镜TAPP治疗,顺利完成手术,平均手术时间为(34.26±6.79)分钟,平均术中出血量为(7.92±2.84)ml;86例病人中76例无并发症,10例发生并发症,并发症发生率为11.63%,其中尿潴留2例,慢性疼痛3例,切口感染1例,阴囊血肿4例,均通过对症处理后缓解。

2.术后并发症影响因素的单因素分析:并发症组年龄、BMI、合并COPD比例、疝囊直径≥5 cm比例均高于无并发症组,差异有统计学意义(P<0.05);两组病程、疝解剖类型、疝部位、嵌顿疝、冠心病、糖尿病、高血压、前列腺增生、饮酒史、吸烟史、手术时间、术中出血量相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后发生并发症影响因素的单因素分析

3.术后并发症影响因素的Logistic多因素回归分析:以老年男性腹股沟疝腹腔镜TAPP术后有无并发症为因变量,有=1,无=0;将单因素分析中差异有统计学意义因素(年龄、BMI、COPD、疝囊直径)为自变量,进行Logistic多因素回归分析。结果显示,年龄、BMI、COPD、疝囊直径为病人术后并发症的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 病人术后发生并发症影响因素的Logistic多因素回归分析

4.独立危险因素对病人术后发生并发症的预测价值:阳性样本,并发症组;阴性样本,无并发症组;绘制独立危险因素(年龄、BMI、COPD、疝囊直径)对老年男性腹股沟疝腹腔镜TAPP术后发生并发症的ROC曲线,得出年龄、BMI、COPD、疝囊直径均对病人术后发生并发症有一定预测价值,曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.757、0.689、0.688、0.732。见表3、图1。

表3 独立危险因素对病人术后发生并发症的预测价值

图1 独立危险因素对病人术后并发症的预测ROC曲线

5.预测模型对病人术后并发症的预测价值: 根据独立危险因素建立预测模型,以是否发生并发症作为状态变量,预测概率值P作为检验变量,绘制ROC曲线,结果显示,预测模型的AUC为0.887,SE为0.045,95%CI为0.799～0.974,P<0.001。见图2。

图2 预测模型对病人术后发生并发症的预测ROC曲线

6.预测模型的预测效能检验:以并发症情况作为分类变量,预测概率值P作为自变量,采用交叉验证法检验预测模型的预测并发症分组与实际并发症分组的一致性。结果显示,预测模型的分类准确率为80.23%(69/86)。见表4。

表4 预测模型的预测效能检验

讨论

TAPP虽属微创手术,但术后仍存在一定并发症风险,尤其对老年病人而言,其病程长,常合并慢性疾病,体质弱,术后更易发生各类并发症[6]。

本研究对引起老年男性腹股沟疝腹腔镜TAPP术后并发症的有关因素采取单因素分析及Logistic多因素回归分析发现,年龄、BMI、COPD、疝囊直径均为病人术后发生并发症的独立危险因素。老年病人机体各项功能衰退,抵抗力降低,常合并前列腺肥大、COPD等基础慢性疾病,术后易出现尿潴留、感染等并发症[7]。对年龄偏大老年病人于术前应掌握其健康情况,识别风险因素,采取相应防范措施,减少并发症发生。BMI较高病人,腹壁的脂肪层较厚,压力大,易导致疝环粘连,致使手术难度增加,影响补片放置,且肥胖病人常合并糖尿病、代谢综合征,也提高了术后出现切口脂肪液化几率,易引起创面感染[8]。蒋正顺等[9]研究表明,肥胖病人由于体内脂联素、抵抗素、内脂素等脂肪因子含量较高,会加重疝修补术后机体炎症,诱发慢性疼痛。对肥胖病人术前应指导合理饮食、积极控制体重,术中可视情况对脂肪层血管结扎处理,防止脂肪液化,有效缩短寻找疝囊时间。合并COPD术后由于喘息、咳嗽等因素可导致腹内压增加,持续腹内高压不利于切口愈合,且会加重阴囊肿胀;同时,因COPD病人机体长期处于缺氧状态下,交感神经系统的兴奋性提高,肠壁平滑肌功能下降,肠管分泌减弱,可影响粪便排泄功能,引起便秘致腹内压增高;由于COPD病人长期应用抗胆碱能药,会提升尿潴留发生风险[10]。对合并COPD病人术前应积极采取药物治疗,避免咳嗽,可视情况予以止咳化痰药,可适当增加高纤维食物摄入,防止便秘。疝囊直径为病人术后发生并发症高危因素,与高大爽等[11]研究相符。疝囊直径越大,术中修补范围越大,导致手术时间延长、手术创面增大、术中出血量增加、创伤加重,可明显增加术后疼痛、切口感染等并发症发生率。本研究结果显示,年龄、BMI、COPD、疝囊直径预测病人术后发生并发症的AUC均≥0.688,预测价值肯定,可作为并发症预测的候选指标。

本研究利用筛选出的独立危险因素建立预测模型,ROC曲线显示,预测模型的AUC为0.887,预测效能良好。应用该预测模型可早期识别出术后发生并发症高危病人,为并发症预测及防治提供有力参考。经交叉验证法检验发现,预测模型的分类准确率为80.23%,也证实了预测模型对术后并发症的预测效能。

老年男性腹股沟疝TAPP术后并发症发生率仍较高,其危险因素包括年龄、BMI、COPD、疝囊直径,据此建立的预测模型对发生并发症具有良好预测效果,临床可据此采取针对性预防措施,以降低术后并发症发生风险,促进病人康复。但本研究所选样本数量有限,仍需扩大样本选取范围,增加样本量进一步探讨。