富血小板纤维蛋白治疗慢性创面的临床应用研究

施景源 崔祯杰 赵鸿

随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧,慢性创面的致病原因已经由创伤感染为主转变为以糖尿病足溃疡、下肢静脉性溃疡和压疮等老年易患类型为主[1],传统的外科治疗效果往往不尽人意。 以富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)为代表的血小板浓缩物近年来受到广泛关注,在慢性创面治疗中显示出良好的应用价值[2]。富血小板纤维蛋白 (platelet rich fibrin,PRF) 是由法国人Choukroun 提出的一种不同于PRP的血小板浓缩物制备方法。与PRP相比,它具有制备方法更简单,生物安全性更高,作用更持久,更易操作固定,费效比更好等优势,被称为第二代血小板浓缩物[3]。我们团队于2014年全球首次报道了PRF治疗慢性创面的良好效果[4]。但前期研究的观察例数和研究指标偏少。本研究基于更多临床病例和多种临床指标,进一步为其应用和推广提供依据。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2022年1月我院接受治疗的慢性创面病人86例,采用奇偶数分组形式,指导病人自行抽取数字,抽取到奇数数字的病人归为对照组,抽取到偶数数字的病人归为观察组,两组均为43例。纳入标准:(1)均确诊为慢性创面,并接受相应治疗;(2)创面均超过4周,无愈合趋势;(3)年龄均≥18岁;(4)知晓本研究并签署同意书。排除标准:凝血功能障碍;合并严重肝肾功能障碍;合并严重恶性肿瘤或是血液疾病;长期服用类固醇等可能影响组织修复的药物;资料丢失或是不全。两组病人基础信息比较见表1。两组病人基础信息比较差异无统计意义(P>0.05)。

二、方法

1.对照组:给予常规治疗,在常规检查及清创的基础上,给予病人常规敷料治疗。在选择敷料时,依据病人的创面情况合理选择。若病人创面存在感染现象,可采用银离子敷料;若病人创面渗液量较多,可采用泡沫敷料;若病人创面渗液量较少,可采用无菌敷贴或是水胶体敷贴。敷料外部以绷带包扎固定。

2.观察组:给予PRF治疗,在常规治疗及清创的基础上给予病人PRF治疗。依据病人创面的大小和深度,确定抽血量,制备相应的PRF凝胶,挤压成膜。将PRF膜平敷于创面,用透明膜固定。具体操作方法参见文献[5]。

3.观测指标 :(1)创面愈合相关评分:肉芽组织评分:区间为0～5分,肉芽覆盖率高则分值高;视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS):用于评估疼痛程度,区间为0～10 cm,画线越长,疼痛程度越重;压疮愈合评分(pressure ulcer scale for healing,PUSH):区间0～17分,通过评估创面面积、组织类型及渗液量判断创面恶化程度,恶化程度高则记分高;(2)心理健康相关评分:负面情绪评分:包括焦虑情绪,分界值为50分;抑郁情绪,分界值为53分。超过界值越高,情绪越差。生活质量评分:以SF-36量表为主,包括躯体健康与精神两项维度评分,区间为0～145分,生活质量好则记分高。(3)外周血细胞因子水平:白细胞介素(IL)-2、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α。(4)创面愈合时间及治疗费用。PRF观察组1个治疗周期为10天,观察组及对照组前3个指标统计时间为治疗10天以后,第4个指标以病人伤口愈合和出院时间为准。

三、统计学处理

结果

1.两组病人治疗前后炎症控制比较见表2。结果表明,治疗前两组病人TNF-α水平比较,差异无统计学意义,两组治疗后与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组间治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前IL-2及IL-8水平比较,差异无统计学意义,两组治疗后与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组间治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后IL-2、IL-8、TNF-α水平比较

2.两组治疗前后创面愈合情况比较见表3。观察组与对照组治疗前肉芽组织评分及创面面积比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组间治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗前后创面愈合情况比较

3.两组治疗前后VAS及PUSH评分比较见表4。结果表明,两组治疗前VAS及PUSH评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后与治疗前比较,差异无统计学意义(P<0.05);两组间治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 比较两组治疗前后VAS及PUSH评分比较(分)

4.两组治疗前后负面情绪评分比较见表5。结果表明,两组治疗前负面情绪评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组间治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组治疗前后负面情绪评分比较

6.两组治疗前后生活质量评分比较见表6。结果表明,观察组与对照组治疗前的生活质量评分比较差异无统计意义(P>0.05);两组治疗后与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组间治疗后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组治疗前后生活质量评分比较(分)

7.两组治疗费用及时间比较见表7。结果表明,两组治疗费用、住院时间、创面愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表7 两组治疗费用及时间比较

8.两组治疗效果比较见表8。结果表明,观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表8 两组治疗效果比较(例,%)

讨论

PRF被广泛应用于口腔科、整形外科等临床科室[6-7]。本研究团队于2014年全球首先报道了其临床用于治疗慢性创面的临床效果,之后国内外开始陆续报道了类似应用[8-10]。

慢性创面病人创面处于病理炎症阶段时,通常会表现出不同程度的炎症。炎症的生理表现,多以促炎因子升高为主。本研究结果表明,两组治疗前TNF-α、IL-2和IL-8水平无明显差异,说明没有接受治疗的两组病人,其体内炎症水平基本相同,创面炎症较多。经治疗后,观察组的TNF-α、IL-2水平显著低于对照组。虽然两组都能够在一定程度上改善病人体内的炎症水平,但与对照组比较,观察组的改善效果要更加明显。通过抽取病人血液样本的方式制备PRF,源于自体的PRF并不会使病人产生排斥反应,减少间质性水肿,对微循环起到促进性作用。在PRF治疗下,病人创面部位的肉芽能够新生,促进创面的恢复。

本研究结果表明,两组病人未接受治疗的情况下,肉芽组织均生长不理想。接受治疗后,观察组的肉芽组织评分高于对照组,这表明PRF具有更强的促进肉芽组织生成的能力。本研究还表明,观察组病人治疗后创面面积小于对照组,观察组促进创面愈合方面优于对照组。PRF可释放表皮生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子β等多种生长因子,诱导新生血管生成、扩大毛细血管孔隙、促进细胞迁移,广泛参与创面愈合过程。

本研究显示,PRF可有效缓解疼痛,提高创面愈合水平。治疗后,观察组PUSH评分、VAS评分低于对照组。从组内治疗结果来看,观察组与对照组都可以缓解慢性创面病人的疼痛程度,提高创面愈合速度。从组间治疗结果来看,观察组在疼痛缓解、创面愈合速度方面的效果更好。慢性创面愈合过程中应用PRF时,早期治疗阶段会释放出促炎性因子,其中就包含IL-6,该促炎性因子在缓解疼痛方面可发挥显著作用。因此,将PRF应用于慢性创面治疗时,其缓解疼痛效果优于对照组。疼痛的显著缓解可能是观察组焦虑情绪评分和抑郁情绪评分更低的重要原因。

PRF可有效改善慢性创面病人的生活质量。治疗后,观察组的生活质量总评分高于对照组,而且健康、精神等各项维度评分也均是观察组更高。组内对比结果表明,两组都有改善生活质量的作用。组间结果表明,观察组改善生活质量的效果更好。PRF中含有较高浓度的血小板,可释放出大量的血小板杀菌蛋白,对细菌细胞膜通透性具有显著的增加作用,起到抗菌效果[11]。此种蛋白可在一定程度上抑制细菌DNA的合成,提高抗菌效用。血小板可释放出抗菌生物活性物质,对于外来细菌具有免疫作用,以激活免疫细胞的方式,起到抗感染作用[12-13]。慢性创面病人在抑菌、抗感染的作用下,会缩短病人的创面恢复时间。

PRF用于慢性创面的治疗可减少治疗费用,缩短病人住院时间及创面愈合时间。本研究结果显示,观察组治疗费用、创面愈合时间少于、短于对照组。PRF内有较多种类和较大含量的生长因子[14],与病人机体生理需求相符合,能够有效满足慢性创面愈合各阶段对细胞因子的需求。此方法操作简单,采自体血,成本相对低廉。

治疗效果的指标评价可从量化层面上反映出不同治疗方案的效果[15]。在对治疗效果进行评价时,一般是根据病人临床症状改善与消失情况、病情缓解程度、生活质量水平及安全性等。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,而且观察组的显效率和有效率都略高于对照组,无效率低于对照组。因此,作为一种安全、高效的新型细胞治疗方法,PRF在慢性创面的治疗中有良好的应用前景。