肝硬化并发肝衰竭患者血流感染病原菌构成及耐药情况

董建芳,李继红

(义马煤业集团股份有限公司总医院 a.检验科;b.感染科,河南 三门峡 472300)

肝硬化并发肝衰竭患者的机体免疫力低下,很容易诱发感染,其中血流感染是患者病情发展过程中最常见的并发症,也是加重患者病情的病因之一,可发生在疾病进展的各个阶段,会加重患者的病情,给患者造成一定的负担[1-2]。血流感染以细菌感染为主要致病菌,包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等[3]。因此,及时、准确地检测出血流感染的致病菌,掌握病原菌的构成及耐药情况,对临床选择合理的抗菌药物、治疗肝硬化并发肝衰竭患者具有重要意义。基于此,本研究回顾性分析义马煤业集团股份有限公司总医院收治的142例肝硬化合并肝衰竭患者临床资料,调查血液培养标本培养结果,通过细菌培养及药敏试验分析患者血流感染的病原菌构成情况及其耐药情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用回顾性研究方法,选取义马煤业集团股份有限公司总医院2021年1月至2022年6月收治的142例肝硬化合并肝衰竭患者临床资料。其中男87例,女55例;年龄25～60(45.84±5.94)岁;肝硬化类型为病毒性肝硬化66例,酒精性肝硬化45例,自身免疫性肝硬化19例,胆汁淤积性肝硬化8例,隐源性肝硬化4例。

1.2 入选标准(1)纳入标准:①符合《肝硬化诊治指南》[4]中肝硬化的诊断标准,经临床检查确诊;②符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[5]中肝衰竭的诊断标准,且为慢性肝衰竭;③年龄25～60岁;④血流感染,且为单一细菌感染(需氧瓶和厌氧瓶培养均为同一种细菌);⑤血液培养结果阳性;⑥在本院接受诊断和治疗;⑦近期未接受抗菌药物治疗;⑧临床资料完整。(2)排除标准:①血液性疾病;②精神疾病;③合并恶性肿瘤;④合并其他慢性病;⑤处于哺乳期或者妊娠期;⑥存在自身免疫障碍;⑦合并其他感染性疾病;⑧既往存在肝移植手术史;⑨既往存在血流感染病史。

1.3 研究方法

1.3.1血流感染的判定标准 判定标准为符合《医院感染诊断标准(试行)》[6]。(1)临床诊断。伴有寒战症状,体温<36 ℃或者发热体温>38 ℃;合并以下情况之一:①与原收缩压比较下降>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或者收缩压<90 mmHg;②有迁徙病灶或者有入侵门户的情况;③出现皮疹、出血点或肝、脾肿大等现象,血液中性粒细胞增多且伴随有核左移;④无明显的感染灶,但有全身中毒的症状。(2)病原学诊断。①血液中检测出病原体的抗原物质;②血液培养可分离出病原微生物。符合上述之一即可诊断。

1.3.2血液标本的采集标准 参照第9版《诊断学》[7]中血液标本的采集要求,血液培养标本的采集时间为患者发热初期、寒战时或者发热高峰到来前0.5～1 h。采集部位:一般由肘静脉穿刺采血,至少采集2个不同部位,成人每次10～20 mL,分别注入需氧瓶和厌氧瓶各一瓶。采集部位消毒要求参照三步消毒法:①使用体积分数70%的乙醇溶液擦拭皮肤30 s;②使用1%～2%碘酊溶液擦拭皮肤1 min,或者使用5 g·L-1碘伏擦拭皮肤1～1.5 min;③使用体积分数70%的乙醇溶液擦拭皮肤30 s。消毒范围以穿刺点为中心,直径为5 cm。

1.3.3细菌培养方法 参照第4版《全国临床检验操作规程》[8]进行细菌培养和菌株鉴定,将合格的标本接种到培养基进行细菌分离培养,用二氧化碳培养箱(规格:CBF 170)培养,菌株用全自动细菌鉴定仪(山东欧莱博医疗器械,粤械注准20152220508,规格:MA120)进行鉴定。

1.3.4药敏试验 参照第9版《诊断学》[7]中有关标准进行药敏试验,采用K-B纸片琼脂扩散法(Kirby-Bauer discagar diffusion method,K-B)进行药物敏感试验。已经接种测试菌的琼脂板表面上放置含有定量抗菌药物的滤纸片,在35 ℃的条件下孵育16～18 h;使用游标卡尺(规格:0～125 mm)测量纸片周围抑菌圈直径,抑菌圈越大表示对药物越敏感。参照《美国CLSI抗菌药物敏感试验操作标准(2010年)部分变更内容》[9]中有关标准判断药物试验结果。

1.3.5质控菌株 标准质控菌株为肺炎链球菌(ATCC49619)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、金黄色葡萄球菌(ATCC29213)。

1.4 统计学方法通过Excel记录和分析本次研究中采集的数据,计数资料以例数和百分数(%)表示。

2 结果

2.1 病原菌分布情况142份血液培养标本中共分离出142株致病菌,革兰阳性菌46株,占比为32.39%;革兰阴性菌96株,占比为67.61%;其中以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌以及肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌为主。见表1。

表1 血流感染病原菌分布情况

2.2 主要革兰阳性菌耐药情况凝固酶阴性葡萄球菌耐药率前三分别是青霉素、红霉素、头孢西丁;金黄色葡萄球菌耐药率前三分别是氨苄西林、青霉素、红霉素。见表2。

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

2.3 主要革兰阴性菌耐药情况大肠埃希菌对抗菌药物耐药率前三是替考西林、哌拉西林、庆大霉素;肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率前三是替考西林、哌拉西林、环丙沙星;铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率前三的是替考西林、哌拉西林、庆大霉素。见表3。

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

3 讨论

肝硬化是肝病终末阶段,具有慢性、弥漫性、进行性的特点,肝硬化患者在慢性肝病及其他诱因的共同作用下,肝功能不断恶化,肝受到的损伤持续发展,导致肝功能出现障碍,最终引起肝衰竭[10-11]。血流感染是肝硬化合并肝衰竭患者病情进展过程中较为常见的并发症,临床多采用抗菌药物治疗以减轻患者肝损害,但随着病原菌耐药性的改变,血液培养标本耗时较长,经验性使用抗菌药物受到挑战,患者的治疗效果也受到一定影响。刘贤贤等[12]指出,抗菌药物的选择和应用不合理会加重患者的肝损害。因此,如何准确了解患者血流感染的病原菌的构成情况及有效合理选择和应用抗菌药物以改善肝硬化合并肝衰竭患者预后逐渐成为临床关注的重点。

临床上,金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌是血流感染的主要致病菌,也是血培养标本中最常分离出来的病原菌,在本研究中,血流感染患者检出的革兰阳性菌也是以这2种细菌为主。药敏试验结果提示,这2种细菌对庆大霉素、万古霉素或者利奈唑胺等抗菌药物的耐药性较低。庆大霉素属于氨基糖苷类广谱抗生素,万古霉素为首个糖肽类抗生素,这2种抗生素可以通过抑制细菌蛋白质的合成发挥对葡萄球菌等革兰阳性菌的强大抗菌作用。因此临床可以根据患者的细菌培养和药敏试验结果来选择适合患者治疗的抗菌药物。同时本研究也发现,这2种细菌对青霉素的耐药率均高达80%以上,说明感染该种病原菌的患者对青霉素的敏感度较低,常规选用青霉素进行治疗的效果并不理想,临床需要更换抗菌药物或者加大青霉素的剂量。

此外,本研究还发现,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌也是肝硬化合并肝衰竭患者血流感染的主要致病菌,且这3种病原菌对替考西林、哌拉西林等具有较高的耐药性,同时也发现,这3种病原菌对头孢菌素类抗生素的耐药性均相对较低,说明临床对于以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染的患者可以考虑选择该类抗生素作为治疗方案。头孢菌素类抗生素至目前为止共发展有五代,第一、二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌作用十分强大,对革兰阴性菌的作用微弱,且有一定的肾毒性。头孢菌素发展至第三代及以上,对革兰阳性菌的抗菌作用不如前两代,但是药物基本没有肾毒性,对革兰阴性菌的抗菌作用也明显增强,抗菌谱更广,抗菌活性更强,可以在机体内达到有效抑菌浓度[13-14]。但是需要提醒,头孢菌素是临床常用的抗菌药物,但治疗过程中患者常有过敏反应,临床可以考虑选择此种药物治疗大部分因革兰阴性菌感染的患者,可以达到很好的治疗效果,但要关注患者应用时的药物反应,若出现不良反应应当及时减少药物剂量。

综上所述,革兰阴性菌是肝硬化并发肝衰竭患者发生血流感染的主要致病原菌,临床需要参照药敏试验结果,以便为患者选择正确合理的抗菌药物,可以较好改善患者的病情、提高预后。