山西省某三甲医院处方点评分析

马医杰,闫若弘,任清兰

0 引言

处方是医师在诊疗过程中给患者开具的医疗文书,具有一定的法律效力[1]。处方点评作为医院药事管理中的一项重要工作,通过发现处方中书写规范性、用药适宜性等方面的问题并对其进行干预,以实现安全合理用药。研究发现,处方点评有利于促进合理用药,也能减少不良反应发生[2]。在2021年发布的《医院处方点评管理规范(试行)》中也明确要求医疗机构应开展处方点评工作[3]。帕累托分析法是一种经典的分析方法,以图表结合的方式,有利于研究者快速发现引起问题产生的主要原因,从而能够有针对性、高效率地解决问题[4]。本文对太原市中心医院2021年的门诊处方进行点评,结合帕累托图分析其造成影响的主要、次要和一般原因,从而有针对性地提出建议,提升服务质量,保证用药安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取回顾性分析方法,随机抽取该院2021年1-12月门诊处方47 557张,涵盖皮肤科、妇产科、肿瘤科和消化科等20多个科室,涉及多种类的中西药品以及各种抗菌药物。

1.2 处方点评标准 以《医院处方点评管理规范(试行)》[3]、《处方管理办法》[5]、药品说明书、《新编药物学》[6]、《中华人民共和国药典临床用药须知》及相关指南等技术性文件为点评依据,对47 557张处方逐一进行点评,分析处方是否合理。存在的问题归类为不规范处方(临床书写不规范、处方不完整、处方内容有缺项、无特殊情况超量、医师签名不规范等)、用药不适宜处方(用法用量不适宜、遴选药品不适宜等)、超常处方(无适应证用药、无正当理由超说明书用药)等。

1.3 超说明书用药循证证据 鉴于广东省药学会对循证医学下的超说明书用药有较完善的理论和实践基础,因此根据其发布的合理的超说明书用药应该满足以下条件之一：①国外说明书中有收录;②国内外指南或共识有收录;③Micromedex有效性、推荐等级在Ⅱb级、证据等级B级或以上;④权威医学期刊或专业的一区期刊发表的研究证明适用[7-8]。

1.4 帕累托图的绘制 在Excel中输入不合理处方的类型和数量,计算出每种类型占比,依次相加得出累计构成比。以不合理处方类型为横坐标,处方数量为主纵坐标,累计构成比为副纵坐标绘制组合图。根据帕累托图累计构成比分类,占80%以下为主要原因,80%～90%为次要原因,90%～100%为一般原因[1]。

2 结果

2.1 处方点评总体情况 共抽取处方47 557张,其中合理处方46 689张,合理率为98.17%,不合理处方868张,不合理率为1.83%。不合理处方中,不规范处方681张,占不合理处方的一半以上,超常处方132张,用药不适宜处方55张;其中抗菌药物处方3 353张,抗菌药物使用率为7.05%。见表1、表2。

2.2 各月处方点评情况 2021年的处方点评中,8月份处方合理率最高,为98.44%,12月份处方合理率最低,为97.88%,基本维持在98%。抗菌药物使用方面,11月抗菌药物使用率最高,为9.49%,使用率最低的月份是12月份,使用率仅为4.60%,平均抗菌药物使用率为7.05%。见表1。

2.3 处方不合理类型分析 本次涉及到9种不合理处方类型,其中无特殊情况超7 d量处方数量最多,共384张,未写临床诊断处方数量最少,仅5张。此外,超说明书用药处方共132张,其中124张具有循证证据支持,8张处方属于无理由超说明书用药,因该院相关备案未完善,故均统计于超说明书用药范围内,根据《超说明书用药专家共识》超说明书用药分为超适应证用药、超剂量和频次用药、超给药途径用药和超药品适应人群用药4类[9]。本次研究中涉及的132张超说明书用药处方均属于超适应证用药。见表2、表3。

2.4 帕累托图分析 累计构成比占80%以下的包括无特殊情况门诊处方超7 d量、临床诊断书写不完整、超说明书用药,是处方质量受影响的主要原因。次要原因有临床诊断书写不规范,累计构成比为88.47%。累计构成比90%～100%的包括用法用量不适宜、处方签名不规范、需皮试未皮试也未注明免皮试、用法书写含糊不清、未写临床诊断,为一般原因。不合理用药帕累托图分析见图1。

表1 山西省某三甲医院2021年处方点评不合理率

表2 山西省某三甲医院2021年不合理处方分类

图1 山西省某三甲医院2021年不合理处方类型的帕累托图

表3 山西省某三甲医院2021年超说明书用药情况

3 讨论

3.1 不合理处方的总体分析 本研究共点评处方47 557张,其中合理处方46 689张,处方合理率为98.17%。开具抗菌药物的处方共3 353张,抗菌药物使用率为7.05%。在《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》中三甲医院处方合理率应>99%,该三甲医院略低于此标准[2],表明该医院依然需要加强监督管理,提升医生在开具处方时的合理性。该医院抗菌药物使用率仅为7.05%,满足《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》中门诊患者抗菌药物使用率≤20%的要求[10],说明该院在抗菌药物使用方面一直保持谨慎的态度,坚决杜绝抗生素的滥用。

3.2 不规范处方

3.2.1 无特殊情况超7 d量 通过不合理用药帕累托图分析可知,无特殊情况下药物超量是本次调查研究中处方不合理的主要原因,分析其原因可能与该院接诊患者群体有关。该医院是综合性三甲医院,其中皮肤科是省级重点学科,拥有数名享有国务院特殊津贴的专家,因此门诊皮肤病患者所占比例远高于其他科室,就诊患者中青少年患者居多,结合诊断及流行病学特征分析,因青春期处于生长发育的旺盛时期,人体内激素水平快速增长,极易造成激素紊乱,故该阶段皮肤病发病率较高[11]。有文献报道,青春期100名青少年中大概有80名患有痤疮等皮肤问题[12]。而这些青少年可能都处于上学时期,无法按要求频繁到医院进行复诊,可能会要求医生开具超7 d处方量;另一个来院就诊占比较高的人群是老年患者,并伴有慢性疾病,相关研究发现,国内65岁以上人群患慢性病的数量显著多于其他群体[13],所以,在日常门诊接诊中,慢性病需长期服药的患者也居多,而这些患者服用的药物种类和数量也较多,不愿意频繁往返于医院与住处,故多恳请医生多开药。同时,在医生出诊时间固定、患者总数增加、每个患者接诊时间有限的医疗大环境下,医生有时会稍有疏忽,未在慢性病患者处方上加盖慢性病专用章,造成一部分处方超7 d常用量,综合分析,规范处方用量可以大大提高处方合格率。

3.2.2 临床诊断书写不完整 统计分析结果显示,临床诊断书写不完整也是本次调查研究中处方不合理的重要原因,共计149张,占比17.16%。针对该项不合理的定义,刘凌云[14]认为,一份处方同时开具多种药品,其中一部分药品能够治疗诊断出的症状,其他药品的治疗范围虽不囊括临床诊断,但是却对临床诊断的并发症、潜在危险因素等有治疗效果,这样的处方可以被归纳为临床诊断书写不完整。例如,皮肤科某处方临床诊断为带状疱疹,医生开具的药物有盐酸伐昔洛韦分散片、转移因子胶囊、复方多黏菌素B软膏。查阅药品说明书得知,前2个药物适应证中都包含有带状疱疹,而复方多黏菌素B软膏的适应证是用于预防皮肤割伤、擦伤、烧烫伤、手术伤口等皮肤创面的细菌感染和临时解除疼痛和不适,并未提及与带状疱疹有关;但实际临床应用中复方多黏菌素B软膏缓解了带状疱疹引发的剧烈疼痛。故此类处方的不合理项被归为临床诊断书写不完整。因此,为避免这一现象的发生,一方面需要医生提高自身的业务水平,另一方面,药师应加强与医师沟通,做到查漏补缺,督促其处方诊断书写完整。

3.2.3 临床诊断书写不规范 部分医生在书写临床诊断时,会使用英文缩写,例如ND、IP、BCC等,这会造成与其他专业领域的缩写混淆;还有部分处方诊断过于笼统简洁,缺少病因,例如只诊断书写为皮炎,未写明是接触性皮炎、脂溢性皮炎或者是激素依赖性皮炎;也存在患者做胃镜检查需要开具丙泊酚中/长链脂肪乳注射液这类麻醉诱导剂药物,但是临床诊断书写为腹痛;以及使用日常生活的口语,比如“老视”、“取环”等,或者将上呼吸道感染缩写为“上染”、支气管扩张写为“支扩”等。对于以上问题,一方面需提醒医师重视诊断的规范书写,另一方面需完善信息系统,对缩写等不规范处方进行拦截。

3.2.4 处方医师签名不规范 电子处方要求医师签名位于处方后记,但是个别医师将签名签署到处方正文的空余处或字迹太过潦草,无法辨认。对于这些存在明显错误的处方,药师应予以驳回,不予调配,考虑该处理方法会增加医患纠纷,故未及时修改处方,但在一定程度增加了处方不合理率,针对此类问题应及时汇总反馈给相应医师,提高其重视程度。

3.2.5 需皮试但未皮试也未注明免皮试 有处方开具了青霉素类药物,但未标明皮试结果或者连续用药可以免皮试。虽然帕累托图分析中这属于处方不合理的一般原因,但是因为青霉素类药物容易产生严重不良反应,所以需要引起特别注意,并向医生阐明可能产生的严重后果和不良影响。

3.2.6 用法书写含糊不清、未写临床诊断 点评过程中发现有7张处方未写有具体用法用量,5张处方没有写临床诊断,同样,针对以上处方,药师应予以驳回,询问后发现是由于计算机系统维护错误,导致处方内容未全部显示。

3.3 用药不适宜处方 本次研究中涉及的用药不适宜处方均属于用法用量不适宜,该类型的不合理处方涉及药物种类较多,例如,某患者诊断为痤疮,为其开具复方珍珠暗疮片,其使用方法为0.9 g(3片)/次、每日2次,查阅说明书发现使用方法为每次1.2 g(4片)/次、每日3次;诊断为冠心病,开具琥珀酸美托洛尔缓释片,使用频次每日2次,存在给药频次不适宜;诊断为腹部不适,开具富马酸伏诺拉生片,使用频次每日2次,为给药频次不适宜。该不合理原因一方面与医生对药物用法用量不熟有关,另一方面有时是为了多开药而增加了使用频次。针对以上问题,除加强与临床医师沟通、开展合理用药培训以外,还可以通过完善信息系统,升级审方拦截功能,以达到提高处方合理率的目的。

3.4 超常处方 本次研究中涉及的超常处方均属于超说明书用药,即药品在使用时的适应证、用法用量、给药对象、用药频率等与药品说明书内容不相符[15]。近几年临床医学快速发展,但受药品说明书更新审核周期长等原因影响,许多药品在实际的临床运用中存在超说明书使用现象。2021年新版《中华人民共和国医师法》中第一次将具有循证医学证据支持的超说明书用药合法化写入法律[16]。

由表3可知,我院超说明书用药大部分都具有循证证据支持,仅少部分不具有合理的证据支持,但是因为备案工作未完善,故不仅影响了处方合理率,也会影响药师工作的开展。因此,建议根据医院现实需求建立适合自己内部的管理制度,严格规定必须在无有效或更好治疗时才选择超说明书用药。在规范流程上推荐参考广东省药学会发布的《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》的流程：①向药学部门提交申请,并附带用药方案、依据等进行备案;②对提交的循证材料进行初步审核;③药事会对方案进行批准,若存在较大风险,还需要伦理会的审批才能使用;④经过两方审批的药物统一在医院备案;⑤备案的药品可直接使用,仅一方批准的药物,需要对开具处方的医师进行限制,紧急情况下,可以选择在抢救结束后补交申请,需走特殊流程加快审核,若未通过审核则立刻停用;⑥所有用药过程都需要详细记录,而且在此前必须告知患者实际情况并签署相关文件[17]。在备案过程中,也可以将此前广东、山东等地发布的超说明书用药目录中的药品直接备案入册。

3.5 管理建议 处方点评是一个需要长期进行的工作,因此,建议药师可以将PDCA循环法融入处方点评的管理工作中,通过由认知到实践,再由实践反馈到认知的方式,持续起到既能发现问题又能解决问题的目的[18-20]。结合本研究,可以设计为第一步——计划阶段(P阶段)：分析现状,结合帕累托图找出影响不合理处方的问题,分析原因,有针对性地策划干预措施。例如处方诊断不规范、欠缺内容的可以计划进行电子系统的升级改进。第二步——执行阶段(D阶段)：成立专业点评小组,督促各项改进措施的进行,同时及时向临床反馈并不断完善点评规则。第三步——检查阶段(C阶段)：对前一阶段的成果进行检查并总结改进情况,找出存在的争议,需要深入讨论的问题,组织人员进行探讨,再完善点评制度。第四步——处理阶段(A阶段)：将上面的成功经验落实到工作中持续开展,残存的问题进到下一个循环中,从而稳定提升处方管理的质量,促进点评工作的顺利进行。

综上所述,通过本次研究,初步掌握了我院门诊处方合理水平,并结合帕累托图直观发现影响处方不合理的因素,对其进行分析总结,为进一步提高我院门诊处方合理率和完善处方管理系统提供了参考数据,同时也为提升药师的专业水平与管理能力积累了一定的实践经验。