游离皮瓣移植术修复口腔颌面恶性肿瘤切除术后组织缺损效果及并发症分析

吴敏棋，冯宇杰，刘 悦，朱 江，吴森斌，宋冬惠

（南通大学附属医院口腔颌面外科，江苏 226001）

口腔颌面恶性肿瘤大多为鳞状细胞癌,其次是腺性上皮癌。目前治疗方法以手术切除为主,但会损坏部分组织,使患者容貌发生变化,还可能导致局部功能障碍,患者易产生自卑心理[1]。组织缺损修复治疗可以改善口腔颌面恶性肿瘤切除术后患者的面部形态和局部功能[2],近年来越来越受到人们重视。本文选择2018年3月—2022年2月在我院行口腔颌面恶性肿瘤切除术患者97 例,比较前臂桡侧皮瓣和股前外侧皮瓣移植术治疗组织缺损的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行口腔颌面恶性肿瘤切除术患者97 例,根据取瓣位置不同进行分组,采用前臂桡侧皮瓣移植50 例为前臂组,采用股前外侧皮瓣移植47 例为股前外组。前臂组男性28 例,女性22 例,年龄42～79 岁,其中≥60 岁31 例,＜60 岁19 例;舌癌20 例,颊癌15 例,口底癌9 例,牙龈癌6 例。股前外组男性27 例,女性20 例,年龄38～77 岁,≥60 岁25例,＜60 岁22 例;舌癌17 例,颊癌18 例,口底癌7例,牙龈癌5 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。纳入标准：（1）原发性口腔颌面部恶性肿瘤,术前经活检病理确诊,无远处转移;（2）手术方法采用口咽部恶性肿瘤扩大切除术+颌骨方块切除术+颈部淋巴清扫术+游离皮瓣修复术;（3）无其他系统严重疾病;（4）患者及家属对本研究知情同意,且愿意配合术后随访。

1.2 皮瓣移植方法 前臂组：采用前臂桡侧皮瓣移植术。患者平卧于手术台,全麻插管,常规消毒铺巾。作患侧下唇正中至下颌角并延伸至颈锁骨上的Z 型联合切口,沿切口将皮肤连颈阔肌与深层组织分离,术中保护颈外静脉并截断作游离皮瓣吻合静脉用。切断患侧胸锁乳突肌,保留肩胛舌骨肌及副神经。依次清扫锁骨上三角区、颈后三角区、颈动脉三角、颏下三角、下颌下三角区及腮腺下极,保留颌外动脉作吻合用,清除颈深上淋巴结,患侧颈清完成。根据病灶大小方块切除适当范围颌骨,在病灶周围1.5 cm范围正常组织内完整切除病灶,止血,冲洗术创。根据缺损大小设计前臂桡侧皮瓣,切开皮肤、皮下、肌筋膜,保护桡神经。分离头静脉和桡动静脉,向近心端分离约10 cm 长度的血管蒂,断蒂备用,取腹部大小合适的全厚皮片缝合于前臂供区。将游离皮瓣塑性后大致固定于缺损处,在显微镜下首先缝合血管蒂的桡动脉和颌外动脉两端,用吻合器吻合血管蒂的头静脉与颈外静脉的两端,再吻合血管蒂另一根桡静脉与颈内静脉分支。确认皮瓣血管通畅,缝合术创并行气管切开术。股前外组：采用股前外侧皮瓣移植术。颈部淋巴结清扫同前臂组。行下肢CTA 检查,完成穿支血管定位。依据切除病灶后缺损的面积设计大小合适的皮瓣,沿设计切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜,暴露股直肌、股外侧肌。根据定位在髂前上棘至髌骨外缘中点周围寻找穿支血管,在股直肌与股外侧肌之间找到旋股外侧动脉降支并向上解剖,沿穿支血管向近心端解剖至与旋股外侧动脉降支有明显连续,分离肌肉和筋膜,保证血管蒂足够长度。显微镜下先吻合皮瓣的动脉与受区的颌外动脉,确定有血液灌注后再吻合皮瓣静脉与颈外静脉,确认皮瓣血运通畅,缝合术区并行气管切开术。术后两组均予以抗感染治疗,术后保留气管插管,24 h 引流量＜30 mL 取出引流管,术后1～2 周拆线。

1.3 观察指标 （1）围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间。（2）术后并发症：包括感染、血肿、供区瘢痕增生、供区色素沉着。

1.4 统计学处理 应用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析处理。计量资料以±s表示,组间差异性比较采用t 检验;计数资料以n（%）表示,组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较 股前外组手术时间6.13±0.51 h、术中出血量265.49±30.48 mL、住院时间12.26±3.64 d,前臂组手术时间5.30±0.32 h、术中出血量211.63±30.25 mL、住院时间15.28±3.79 d,与前臂组比较,股前外组手术时间长,术中出血量多,但住院时间较短,差异均有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 两组并发症比较 股前外组公发生血肿1 例,并发症发生率为2.13%,前臂组共发生9 例并发症,其中感染1 例,血肿3 例,供区瘢痕增生3 例,供区色素沉着2 例,并发症发生率为18.00%,股前外组并发症发生率低于前臂组,差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

口腔颌面主要由口腔、颌、面部组成,其组织的完整直接影响人们的社会功能。口腔颌面恶性肿瘤患者行肿瘤切除术后组织缺损若未较好修复,则会产生面部畸形,不利于患者身心健康[3]。临床上越来越重视口腔颌面恶性肿瘤切除术后的组织修复,当前游离皮瓣移植术是修复组织缺损的常用术式[4]。

早期皮瓣移植术采取胸大肌皮瓣等带蒂皮瓣,但修复后的组织形态不美观,不但损伤胸大肌,还会影响面部功能的恢复。随着医疗技术的进步,发现前臂桡侧皮瓣和股前外侧皮瓣更适合组织修复,能有效改善面部功能[5]。有关研究表明,皮瓣的选择直接影响游离移植的疗效[6],前臂桡侧皮瓣的血管解剖位置相对恒定,变异小,皮瓣薄而柔软,术区不易出现臃肿[7],但供区缝合需要另外植皮,影响前臂美观,且易出现感染、血肿、供区瘢痕等并发症,提供的组织量也较为有限[8],适用于舌体、颊部小面积缺损修复。而股前外侧皮瓣能提供较大组织,发生色素沉着、功能障碍等的可能性低,且供区一般可直接拉拢缝合,但股前外侧皮瓣穿支动脉变异大,皮瓣制备时间长,手术难度高[9-10],适合洞穿性缺损以及中晚期舌癌术后等缺损较大患者。

本文结果显示,股前外组手术时间6.13±0.51 h,术中出血量265.49±30.48 mL、住院时间12.26±3.64 d,前臂组手术时间5.30±0.32 h、术中出血量211.63±30.25 mL、住院时间15.28±3.79 d,与前臂组比较,股前外组手术时间长,术中出血量多,但住院天数较短,差异均有统计学意义（P＜0.001）。此外,股前外组并发症发生率2.13%小于前臂组的18.00%,差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述,采用游离皮瓣修复口腔颌面恶性肿瘤切除术后组织缺损具有良好疗效,相较于前臂桡侧皮瓣,股前外侧皮瓣移植花费手术时间较长,出血量也较多,对医生的操作技能有较高要求,但术后恢复更快,供区植皮创伤更小,且能减少并发症的发生,是口腔颌面恶性肿瘤术后恢复组织缺损的较理想皮瓣。