Zero-P颈椎前路融合系统治疗双节段颈椎病的临床研究

张硕,刘正,吴四军,贾俊秀,唐冲,汪文龙

(北京大学首钢医院骨科,北京 100041)

前路颈椎间盘切除椎间植骨融合术(anterior cervical discectomy and interbody fusion,ACDF)是治疗多种颈椎退行性疾病的经典术式,其融合方式常规以传统Cage及钉板内固定为主,可恢复椎间隙高度,保持较好的颈椎序列,有效防止融合器移位[1-2]。但是,传统的融合方式也存在吞咽困难、发声困难、食管气管损伤等诸多并发症[3]。Zero-P零切迹融合器设计的初衷,是降低传统融合装置导致的吞咽及发声困难的发生率,同时为手术节段提供较好的术后融合效果和生物力学稳定度[4]。本研究旨在以传统融合固定方式的ACDF手术作为对照,探讨Zero-P融合器对双节段颈椎病行ACDF手术的临床疗效、颈椎曲度及术后吞咽困难发生情况的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2017年12月于本院行双节段ACDF手术的颈椎退行性疾病患者97例,根据手术方式分为两组:将应用传统Cage+钉板固定的40例患者纳入A组,应用Zero-P融合器的57例患者纳入B组。A组中,男25例,女15例;平均年龄(60.55±8.81)岁;手术节段:C3-51例,C4-620例,C5-719例。B组中,男30例,女27例;平均年龄(60.61±10.31)岁;手术节段:C3-52例,C4-626例,C5-729例。两组患者性别、年龄等差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。

纳入标准:术前有明确的神经根和/或脊髓压迫症状,经颈椎MRI、CT及X线片证实与相邻的双节段颈椎病变相符;经3个月规范保守治疗,症状不缓解。排除标准:各型颈椎后纵韧带骨化;颈椎椎间隙不稳定;既往有颈椎及颈部手术史;同期或择期行颈后路或其他部位脊柱手术;严重的骨质疏松;颈椎骨折、脱位;颈椎肿瘤、化脓性炎症、结核等。

1.3 手术方法

患者全麻,颈伸仰卧位,取右侧胸锁乳突肌前缘纵行切口约4 cm、逐层分离,经血管-内脏鞘间隙,显露椎前间隙,纵行分开颈长肌及前纵韧带,X线透视确认病变节段。使用撑开器撑开椎间隙,切除病变椎间盘,用刮匙及椎板咬骨钳清理椎体后缘骨赘,彻底减压硬膜囊,探查钩椎关节及神经根出口,必要时一并减压。刮除软骨终板至骨面微渗血,完成植骨床准备。选取大小、弧度匹配的融合器型号,试模满意后,取自体骨或混合部分同种异体骨填充融合器,打入椎间隙,X线透视提示椎间隙高度及颈椎弧度恢复良好后,A组应用钉板系统固定,B组拧入螺钉,留置引流管,缝合切口。术后预防性应用抗生素48 h,引流量<10 mL/24 h时拔除引流管,术后佩戴颈托制动至少6周。

1.4 观察指标

本研究于患者术前、术后3个月、术后12个月及末次随访时进行各项指标评价。临床指标:①采用Bazaz等[1]提出的标准,评价术后各时间点的吞咽困难发生情况。②采用VAS评分评估患者术前、术后各时间点的颈部及上肢疼痛程度,采用JOA评分评价患者的神经功能改善情况,采用颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)对患者的功能障碍情况进行评估。影像学指标:于颈椎侧位X线片上,测定患者术前和术后各时间点的颈椎整体前凸角(即C2椎体后缘与C7椎体后缘的夹角),以及颈椎间隙高度。

1.5 数据分析

使用SPSS 17.0软件进行统计分析。临床症状及X线指标使用重复测量的方差分析检验,指标数据的前后对比使用两两比较分析;非正态数据使用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的围手术期指标比较,A组的手术时间显著长于B组,差异有统计学意义(P<0.001);两组手术出血量、术后引流量比较,均无统计学差异(P>0.05),见表1。并发症方面,两组术中未发生神经、血管、气管及食管等组织损伤;无切口感染、愈合不良等情况发生。末次随访时,两组均未出现融合器下沉、移位等情况。

表1 两组患者围手术期指标对比

A组术后3 d存在中度吞咽困难4例(10%),轻度7例(17.5%);术后3个月,4例存在轻度吞咽困难;末次随访时,仍有3例进食硬物时偶有咽部异物感。B组术后3 d存在轻度吞咽困难3例(5.26%);术后3个月,无一例存在吞咽困难。A组患者术后3 d的吞咽困难发生率显著高于B组(x2=9.41,P=0.01)。

与术前比较,两组患者术后各时间点的VAS评分、JOA评分和NDI指数均显著改善,差异有统计学意义(P<0.05),且术后各时间点的数值变化较为平稳;但两组间比较,术前和术后各时间点的上述指标差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。与术前相比,两组患者术后各时间点的颈椎整体前凸角、颈椎间隙高度均有显著改善(P<0.05);与术后3个月相比,末次随访的改善情况有所下降,但差异无统计学意义(P>0.05),见表3。典型病例见图1。

表2 两组患者手术前后的疗效指标比较

表3 两组患者手术前后的影像学评价比较

图1 患者,男,52岁,双手精细运动减退伴行走不稳1年、右上肢放射痛6个月,予以双节段Zero-P融合器的ACDF手术。a:术前MRI示C4-5、C5-6双节段脊髓压迫;b:术后27个月见脊髓压迫解除;c:术前侧位X线片;d:术后3个月X线片;e:术后27个月X线片,见融合器位置良好,无塌陷

3 讨论

目前,ACDF术中应用的内固定板已设计较薄,但仍会导致吞咽困难的发生。大量文献报道,ACDF术后吞咽困难的发生率高达1%～79%[5,6]。Epstein[2]认为,食管后壁异物刺激、术中牵拉、多节段手术等,均可能是导致术后吞咽困难的原因。

Zero-P的设计目的是避免术后吞咽困难的发生。该装置由聚醚醚酮(PEEK材料)的融合器构成,同时由2～4个螺钉经终板斜行钉入椎体,维持融合器稳定。该融合器置入时,可避免手术中对周围软组织的过度刺激,缩短手术时间,减少因钉板放置位置不满意反复调整的步骤;同时,由于其在食道和椎体之间无硬性结构,术后对食道的刺激小,这些特点均有助于减少术后吞咽困难的发生。本研究中,应用Zero-P的B组仅3例患者术后短期出现轻度吞咽不适,且之后随访并无不适症状,考虑可能与术中气管插管及食管牵拉水肿有关。结果提示,应用Zero-P的患者术后吞咽困难发生率明显降低,且症状持续时间短、程度轻。

既往研究显示,采用Zero-P的ACDF手术与传统手术的疗效相当,且并发症更少[7-8]。本研究中,两组病例术后JOA评分、NDI指数及疼痛情况均明显改善,随访期间依然保持着相似的水平,与相关研究的结果一致。

自Zero-P应用以来,有关其临床价值的报道较多,但多见于单节段融合手术的应用,关于2个节段以上的报道尚存在一定争议。Shi等[9]对比发现,传统钉板系统固定的双节段颈椎病患者术后颈椎曲度改善程度明显优于Zero-P组患者。Paik等[10]的生物力学研究则显示,当固定2个或3个颈椎节段时,传统钉板固定后的手术节段活动度明显低于Zero-P组。Yun等[7]的研究表明,对于双节段ACDF手术患者,Zero-P在维持术后颈椎曲度、椎间隙高度方面,明显优于传统钉板固定。本研究中,两组患者的术后颈椎曲度及椎间隙高度均无显著差异,提示两种融合固定方式在颈椎局部矫正方面的效果相近。笔者分析本研究结论与其他研究的差异缘由,认为有以下原因:本研究两组患者术后均佩戴硬质颈托6周,可很好地维持颈椎稳定,有利于手术节段的融合;此外,不同研究采用的Zero-P型号不同、术者对Zero-P的熟悉程度也有所不同;另外,由于不同型号融合器中填充的材料各有不同,如羟基磷灰石、同种异体骨,或填充术中切下的自体骨等,可能影响了术后融合速度及稳定度,但这些推断仍需进一步的研究加以证实。