气道管理在老年有创机械通气患者中的应用进展

何凤鸣,冯灵,刘燕华,汪锐

四川大学华西医院神经内科/四川大学华西护理学院,护理学四川省重点实验室,四川成都 610041

有创机械通气主要指应用呼吸机,建立人工气道(包括气管套管以及气管插管等)予以机械通气,为重症监护室(Intensive care unit, ICU)患者常用开放气道手段,可有效抢救并且治疗呼吸衰竭。老年患者为有创机械通气治疗的主要群体,更容易出现呼吸衰竭等需要进行生命支持的情况。虽然有创机械通气治疗能够解决通气问题,但是也会增加病原菌入侵途径,提高肺部感染风险[1-2]。尤其是老年患者,身体器官功能逐渐衰退,免疫力普遍偏低,肺部感染风险更高。因此,做好老年患者的气道管理,对于预防呼吸道并发症,提高呼吸机管理质量,保证呼吸机通气效果具有重要意义。通过气道管理,有效清除气道里面分泌物,进行误吸事件的预防,确保患者呼吸道通畅,可以为呼吸机通气提供良好封闭通道。严格规范的气道管理及呼吸机管理,可减少老年重症患者死亡风险,提高医疗质量[3-5]。对于有创机械通气老年患者而言,气道管理属于复杂管理工作,随着医学科学飞速发展,气道管理工作也在不断进展,但关于其标准理想管理手段,尚无统一观点。因此,本文从气囊管理、呼吸机管道管理、气道湿化与温化维护、吸痰管理等方面作一综述。希望为了解有创机械通气老年患者气道管理提供参考。

1 气囊管理

有创机械通气中,气囊完全充气之后呈现圆柱型,使其均匀膨胀可以扩大和气管之间的接触面,降低对气管壁施加的压力,从而避免因气囊压迫所致气管黏膜组织坏死[6]。有报道称,气囊内压力低使得气囊滞留物渗漏,为呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)产生的主要诱因[7]。故进行有效的气囊管理非常重要。通常情况下,气囊放气过程中容易出现肺泡通气量少现象,定期充气以及放气容易产生压力过大与充气过多情况,亦有可能提高低氧血症发生率与分泌物进入患者下呼吸道风险。以往研究认为,老年患者气管插管或对呼吸、心跳停止予以复苏处理后,需有效评价气囊之中气体等状态[8]。老年患者生理退化,机体环状软骨产生钙化改变,气管壁结构弹性纤维明显减少,支气管壁相对较硬,随着管腔扩大,造成气道压力增加,故所需气囊压力也更大,因此临床对于老年患者,应该予以动态监测,当产生气囊放气特征,有必要对其进行调整,并进行非常规放气。最小封闭容积技术以及最小漏气技术为当前临床较为推崇的技术气囊充放气技术。最小封闭容积技术主要指在套囊之中注入最小量气体,获得最理想气道密闭效果。对于最小漏气技术,则指基于最小漏气技术,继续注入少量气体,直至听不到漏气声。相关研究表明,这2种技术可减少气管壁与相应气囊的接触,通过允许气囊附近存在少量恒定量漏气方式,减少气囊对气管产生的损害,特别适合躁动或必须经常转换体位的老年患者[9]。因此有创机械通气气囊管理中,可采取最小封闭容积技术以及最小漏气技术保护老年患者气管组织。气囊种类主要包括低容高压型、高容低压型等,考虑到高压容易导致气管黏膜坏死,因此临床应用较少,现今常用为高容低压型,但在气囊压力管理方面,均可应用到以上技术。

气囊导管之中吸痰、呛咳以及吞咽动作等都可能引起气囊压力变化;另一方面,气管导管气囊之中压力值会随时间推移逐渐改变。有研究认为,手持测压表进行间断测量为造成气囊之中压力损伤的另一原因,测量期间丢失的压力主要包括测量过程中转移至测压表内部的压力、断开或者连接相应指示气囊时导致气体溢出的压力[10]。建议采取以下整改手段： (1)测量气囊之中压力时,尽量选择在患者处于平静呼吸状态时; (2)测压前吸引处理气囊滞留物或利用三通管控制测压表压力水平为32 cm H2O后才和指示气囊连接,避免测压过程中气囊压力减小导致滞留物进入患者下呼吸道。

2 呼吸机管道管理

有创机械通气过程中的呼吸机管道非常重要,若管理不当,容易寄居细菌,增加呼吸道并发症风险,影响患者预后,尤其是老年患者,严重时增加死亡风险。目前有研究认为,对于持续机械通气治疗患者,每周应该更换1～2次呼吸机管道、湿化罐以及延长管,同时每天按时更换湿化罐之中无菌蒸馏水,并对空气过滤网进行清洗[11]。对于有创机械通气老年患者,呼吸机环路之中冷凝水属于高污染物质,需要及时将其排空,以避免反流入肺,导致患者误吸,最终引发感染。韩明星等[12]研究中,以7 d更换1次有创呼吸机管理作为对照组,观察组则于漏气以及产生肉眼可见污染时进行管路更换,发现观察组住院时间(21.38±13.08) d,明显短于对照组(29.63±16.11) d。因此,临床应该根据老年患者实际污染情况更换呼吸机管路,不固定具体更换时间,不仅能够改善患者预后,同时还有利于减少医疗资源浪费。

3 气道湿化与温化维护

气道湿化属于人工气道管理工作中的标准程序,如果湿化不足,将会导致患者气管以及支气管纤毛功能异常,情况严重时甚至引发VAP等严重并发症。良好的气道湿化及温化维护,是维持老年患者呼吸通畅主要措施。以往研究大多认为,采取注射泵滴注相应湿化液,在确保气道持续处于湿化状态基础上,不会对气道造成较大刺激,可有效减小痰液粘稠度,使其易于被排出[13]。人工气道湿化方式主要包括蒸汽加温、人工鼻湿化、气道内直接滴注、雾化吸入以及注射泵持续湿化等。

3.1蒸汽加温加湿有创机械通气患者气道管理中,加热湿化器为临床普遍应用湿化装置。老年患者吸入气体温度通常为32～36 ℃,注意加热器里面水温约为60 ℃[14-15]。临床应用时主要注意事项如下： (1)每日更换湿化器之中蒸馏水,并使其保持无菌; (2)密闭加水系统,降低污染风险,湿化器连接无菌蒸馏水时应采取一次性输液器,并在加完水后立即关闭调节器,这种方法操作简便,同时可有效规避污染,防止湿化器加水引起呼吸机报警。启动雾化加湿器时,一般颗粒越多,水分分布密度越大,获得的湿化效果也越好[16]。临床常对老年患者采取短时间、间歇性与小雾量方式,每次雾化间隔6 h,并且每次雾化持续15 min,能够获得良好雾化效果,同时亦可防止长时间雾化引起肺不张等并发症。

3.2气道内直接滴注开始吸痰前,顺着气管壁滴入无菌0.9%氯化钠溶液或者滴入痰液稀释液,在完成此操作后吸痰。气道内直接滴注,以每次3～5 mL为宜,按照痰液粘稠度进行调整,并在注药时确保针头固定良好,避免意外发生[17]。亦有报道称, 24 h总量应在150～250 mL范围[18]。气道内直接滴注时,应合理控制滴注量,以此确保安全性。老年患者容易出现谵妄或认知功能异常,从而配合度差,因此该相操作前应做好老年患者谵妄、认知功能监测管理,对于认知功能异常或出现谵妄的患者,不适合采用该湿化方法。

3.3注射泵持续湿化王小侠等[19]研究表明,采取输液泵、止痛泵以及微泵等对患者泵注湿化液,可使湿化液缓慢并且持续流入气道,发挥湿化功效。唐婧[20]研究指出,注射泵持续湿化达到气道湿化管理标准,湿化液顺着管壁流入气道,造成的刺激小,尤其适合身体状态较差的老年患者,可增加其舒适性;而气道始终保持湿化状态,有效减小了痰液粘稠度,有利于痰液自行咳出,可以减少吸痰次数,防止黏膜组织损伤或者出血,降低并发症风险。微量泵持续湿化不仅可以获得良好湿化效果,还能够使工作更加简单,为护士巡视提供了更多时间,可以增进护患沟通以及了解,避免医患矛盾。

3.4雾化吸入有创机械通气时,一般采取蒸馏水或0.9%氯化钠溶液作为雾化液,结合患者病情加入一定化痰以及抗菌药物,对于湿化液之中的抗生素,需按照痰液细菌培养结果与药敏试验进行合理选择。将雾化器接入患者吸气回路,通过压缩空气获得动力,基于射流原理,激烈撞击水滴,使其变为微小颗粒,然后输入气道,发挥较强湿化功能。考虑到盐水内放入抗生素,比较容易出现耐药性,因此不建议老年患者常规使用。有报道称,通过人工气道口予以雾化吸入时,存在雾化气体减小氧浓度或者药物刺激造成气管痉挛与气道分泌物湿化膨胀可能性,由于气道管腔变窄,可引起憋气、烦躁、咳嗽以及呼吸困难等症状[21]。故雾化后,需要及时清理气道之中分泌物。

3.5人工鼻湿化人工鼻的制作主要模拟人鼻功能,通过加温患者呼出气体以及湿化吸入气体,可以维持气管干燥,防止形成冷凝物,同时可在一定程度上过滤细菌,当前在欧美得到了广泛应用,其于国内的应用也越来越广泛[22]。张如苹等[23]研究表明,人工鼻能够过滤吸入气体,有效保持气道湿化,增强呼吸道防御能力,明显减少吸痰次数,提高气道管理水平。然而,人工鼻也存在一定缺点,比如不提供额外水分,当人体水分不足或者有潜在不足表现时,单纯人工鼻无法获得理想湿化效果,应根据老年患者实际情况谨慎选择。

3.6湿化剂现阶段,临床认为由于生理盐水无法和分泌物混合,因此其单纯应用的稀释痰液效果差。效果较好湿化液主要为0.45%氯化钠溶液、 1.25%碳酸氢钠溶液、N-乙酰半胱氨酸、蒸馏水+强的松+盐酸氨溴索+抗生素等,其中氨溴索注射剂型为以往临床常用剂型,剂量一般选择为30 mg,严格遵循说明书用药;抗生素主要采用注射剂型,常用为庆大霉素,剂量选择为16万U;对于气道湿化量,通常成人控制为300～500 mL/d,其中老年患者能够适当略减[24]。0.45%氯化钠溶液可于气道内浓缩,接近于生理盐水,温和无刺激,可以保持纤毛运动,并且稀释痰液,减小肺部感染风险[25]。1.25%碳酸氢钠适用于形成血痂以及痰痂老年患者,通过其皂化功能,可以让局部处于弱碱环境,有效稀释痰液并且软化痰痂,促进痰液排出,降低感染几率[26]。此外, 1.25%碳酸氢钠溶液对G-杆菌可起到理想清除效果,可避免抗生素滥用。盐酸氨溴索可以加快纤毛上皮再生,有利于恢复纤毛功能,促进纤毛运动,同时协助无纤毛区域内痰液运送;同时保护上呼吸系统自净机制,有效恢复气道黏膜组织分泌功能,减小痰液粘稠度,促进其排出。此外,盐酸氨溴索还可发挥抗氧化、抗炎功能,且见效快,不良反应少[27]。由于盐酸氨溴索耐受性好,故较适合老年患者长期使用。

4 适时有效吸痰

4.1吸痰指征老年患者常由于痰液与气道分泌物聚集而产生咳嗽、气道压增加与痰鸣音等症状,需及时吸痰处理[28]。具体痰指征见表1。符合其中任何1项指征即需吸痰处理。另一方面,当予以胸部物理治疗(包括翻身以及叩背等),可能导致痰液进入气道时,需于治疗后再次听诊判断是否需要进行吸痰处理。临床主要结合肺部啰音、痰鸣音、气道压力、血氧饱和度以及咳嗽等予以综合评估,痰多者需要适当增加吸痰次数,对于痰少以及无痰者,则需减少吸痰。

表1 吸痰指征

4.2吸痰手法有创机械通气患者传统吸痰手法主要为阻断负压,有效插管,然后开放负压。其中,阻断负压是为了避免负压损害到气道黏膜组织。有研究表明,呼吸道黏膜组织损伤主要因吸痰管前端触碰到呼吸道黏膜组织所致[29]。相关报道称,插管过程中行部分负压吸痰,能够及时清理管周痰液,防止吸痰管把其周围痰液带入人体气道深部引起感染,对于改善老年患者生存质量具有重要意义[30]。同时,及时清除气管浅部痰液亦能防止反复深部抽吸,降低因吸痰管不断接触呼吸道黏膜组织所造成的损害。亦有研究表明,插管过程中是否开放负压主要由痰液位置决定,若其处于气管导管内,则需开放负压[31]。传统旋转式吸痰主要是为了清理干净气道侧壁附着的分泌物,然而有报道称[32],旋转式吸痰法和非旋转式吸痰法获得的吸引效果相当,非旋转式吸痰具有安全有效性,不会对患者心率以及血氧饱和度等造成较大影响,并且不适感也少,较适用于老年患者[33]。考虑原因主要如下： (1)选择带侧孔吸痰管进行不旋转吸痰处理,不会影响到气道侧壁所附分泌物的清理; (2)体外模拟实验发现,旋转动作无法让气道之中吸痰管前端随之旋转。传统吸痰手法操作时,应根据痰液位置决定是否开放负压,而旋转式吸痰法和非旋转式吸痰法的吸痰效果并无明显差别,可根据患者情况合理选择。

5 总结与展望

随着有创机械通气治疗在老年患者中的广泛应用,其管理中气道管理经验与技术也日益成熟。临床为保证有创机械通气治疗效果,需对老年患者气道进行综合性维护,重视气囊管理、呼吸机管道管理、气道湿化与温化维护、吸痰、排痰等。当前临床已针对这些方面进行了较为深入的研究以及改进,并且在防止相关并发症发生、有效吸痰以及维持呼吸道通畅等方面已经取得了明显进展,有效提高了老年患者生存质量。现今国内医院气囊管理中并未广泛应用到专用测压表,并且缺乏统一指南操作标准与指导,此为今后研究重点及需要解决的问题,旨在更好促进该类患者气道管理工作的更好开展。