循经远取动法针刺结合关节腔注射治疗肩周炎的疗效观察

雷晴宇,王晓英,李娟娟

九江市第一人民医院,九江 332000

肩周炎是临床常见的一组慢性疼痛临床症候群,主要表现为肩关节周围疼痛,可伴有逐渐加重的肩部活动受限,病变累及盂肱关节囊、肩周肌肉、肌腱、滑囊等软组织,全球范围内患有肩周炎的患者超过3%[1],且随着现代人生活方式的改变,其发病有年轻化趋势,同时发病率仍在增加。针刺、运动疗法与关节腔注射是临床治疗肩周炎的常用方法[2],在临床治疗中总结本病肩痛缓解普遍较容易达到,但关节活动度改善相对较难;且单一疗法疗程较长[3]。

循经远取动法是通过对疼痛部位辨证,选取相应经络的远端腧穴针刺,结合患处主动运动的治疗方法,其在肩痛、肩手综合征、腰痛、踝扭伤等慢性疼痛疾病均有较好疗效[4],即刻止痛效果好,利于局部气血运行,但该疗法与肩关节注射疗法联合应用不多见。本研究将二者结合,观察循经远取动法针刺结合肩关节腔注射治疗肩周炎,探究其疼痛程度、日常生活能力、肌力及关节活动度等方面疗效,为本病的治疗优化提供思路,为循经远取动法针刺结合肩关节腔注射疗法的有效性评估提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020年1月—2022年10月在九江市第一人民医院疼痛科住院部就诊的肩周炎患者58例,按照随机数字表法分为2组,其中观察组29例,对照组29例。观察组年龄60～77岁,平均(66.5±5.4)岁,男性11例,女性18例,病程0.3～6个月,平均病程(3.11±1.64)月。对照组年龄60～84岁,平均(67.8±6.3)岁,男性9例,女性20例,病程0.5～10个月,平均病程(3.97±2.61)月。患者的性别、年龄、病程经统计学分析,一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准： (1)符合肩周炎的诊断标准《中医病证诊断疗效标准》[5]; (2)年龄≥60岁; (3)患者及家属知情同意。符合以上所有标准的病例纳入本研究。排除标准： (1)合并有同侧神经根型颈椎病者; (2)有严重心、肺、肝、肾等原发性疾病者; (3)不能耐受针刺及关节注射治疗者。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

样本量估算方法：采用软件PASS 11计算(按照1∶1配比病例), PO=0.3, OR[6]=4.5, α=0.05, β=0.1单侧检验,可得n=49,考虑10%～20%的脱落概率,最终确定纳入观察组、对照组各29例。

1.2治疗方法

1.2.1 对照组 肩关节注射治疗：(1)体位：患者取仰卧位。(2)定位：标记盂肱关节前入路间隙体表投影处为进针点,常规消毒、铺巾, 5号3.5 cm穿刺针垂直皮肤进针, DSA下确定针尖位于喙突外上方盂肱关节间隙,回抽无血液无气,注入造影剂碘佛醇注射液(艾苏显,规格： 350 mgI/mL,江苏恒瑞医药股份有限公司)2 mL, DSA透视下见关节腔内造影剂显影。见图1。(3)注射：先后注入复方倍他米松(得宝松,规格： 1 mL/支,(5+2) mg/mL,杭州默沙东制药有限公司)0.5 mL、 30μg/mL臭氧10 mL、玻璃酸钠注射液(腾立克,规格：2 mL：20 mg,上海昊海生物科技股份有限公司)2 mL后拔针,术闭压迫止血,无菌纱布覆盖。在入院第2～5 d内治疗1次。

图1 A箭头示造影剂呈弧形分布于盂肱关节间隙

1.2.2 观察组 肩关节注射治疗方法与对照组相同。循经远取动法： (1)取穴：鱼际、合谷、中渚、后溪,根据疼痛部位选择远端循经腧穴。对手太阴肺经循行部位(肩前侧肩前穴至喙突处)疼痛的患者取鱼际穴;对手阳明大肠经循行部位(肩外侧臂臑穴至肩峰角前外侧)疼痛的患者取合谷穴;对手少阳三焦经循行部位(肩后外侧臑会穴至肩峰角外缘)疼痛的患者取中渚穴;对手太阳小肠经循行部位(肩胛区臑俞穴至肩胛冈周围)疼痛的患者取后溪穴;若疼痛部位辨经两经及以上,可根据辨证合并取穴。(2)操作：患者取坐位,医师双手及患侧取穴部位常规消毒,选择一次性无菌针灸针(顺和,规格0.35 mm×40 mm,苏州市华伦医疗用品有限公司)垂直皮肤进针,鱼际穴、后溪穴可直达骨面,合谷穴直刺25～35 mm,中渚穴直刺15～25 mm,得气后小幅度(≤180°)提插捻转针柄1～2 min,频率、强度以患者能耐受的最大程度为度,然后指导患者行患侧肩关节前屈、外展、内旋、外旋动作,时间为10 min,留针20 min,起针前再次提插捻转刺激1～2 min,拔针后患者继续行10 min的肩关节运动。每日治疗1次,疗程共5 d。

操作者均为具有医师资格证并经过专业培训的医师。

1.3疗效观察

1.3.1 观察指标 (1)视觉模拟量表评分(visual analogue scale, VAS)[7]：疼痛测量尺正面为10 cm长滑道,无刻度,一端为无痛,另一端为不能忍受的剧痛,患者根据自身感受的疼痛程度将测量尺上正面的标志物滑动至相应位置,观察者根据疼痛测量尺背面刻度读出疼痛评分,分值为0～10分。(2)肩关节评分量表值(Constant-Murley score, CMS)[8]：从疼痛程度(15分)、日常生活能力(20分)、肌力(25分)、肩关节活动度(40分)四个方面对肩关节功能进行评定分值,评分越高肩关节功能越好,总分值为0～100分。

1.3.2 疗效评定标准 治疗后参照《中医病证诊断疗效标准》[5]进行疗效评定。 痊愈：患者肩周疼痛消失,肩关节活动度恢复至正常水平,所有临床症状、体征全部消失;显效：肩周疼痛明显减轻,肩关节活动功能明显改善;有效：肩关节疼痛得到部分缓解,肩关节活动度部分改善;无效：肩关节疼痛及关节活动功能无明显改善。

在治疗前、治疗结束次日应用上述指标进行评定。

2 结果

2.1临床疗效观察组总治疗有效率为93.1% (27/29),其中3例痊愈, 15例显效, 9例有效, 2例无效,疗效构成比情况与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);其中观察组愈显率62.1%(18/29)优于对照组24.1%(7/29)(P<0.01)。见表1。

2.2疼痛缓解程度及肩关节功能改善情况对比2组患者治疗前的VAS评分及CMS评分经比较差异无统计学意义,具有可比性。经过治疗, 2组患者VAS评分值均较治疗前降低(P<0.01), CMS评分值均较治疗前提高(P<0.01); 2组治疗前后VAS评分差值相当(P>0.05),但观察组治疗前后CMS评分差值高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3肩关节评定情况细则对比2组患者治疗后CMS量表中疼痛程度、日常生活能力、关节活动度方面分值均较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.01),观察组治疗后肌力分值较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05),对照组治疗后肌力分值较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组的细则对比,其疼痛程度的改善疗效相当(P>0.05);日常生活能力、肌力、关节活动度改善疗效更加明显,治疗前后相关差值经比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 患者的评分指标治疗前后对比情况分)

表3 患者的CMS量表评分治疗前后明细对比情况分)

3 讨论

肩周炎好发于五十岁后中老年,又称冻结肩。在《素问·上古天真论》有说“七七,任脉虚……七八,肝气衰”,人体的脏腑功能自这一年龄段后逐步下降,正气亏虚之时,气血生成运行不畅,筋脉失于濡养而易被邪气所侵,在机体不荣则痛、不通则痛的同时感受风、寒、湿邪,筋脉收引、挛缩,邪气凝滞于局部合而为痹。在现代医学研究中,本病的病理特征为细胞因子介导的滑膜炎症和成纤维细胞增殖[9]导致盂肱关节囊挛缩,关节周围的肌腱、韧带纤维化改变,关节包膜粘连,形成慢性无菌性炎症[10-11]。肩周炎虽然被认为是自限性疾病,但漫长的疼痛与功能障碍可能对患者的日常工作和生活造成严重影响,在一项前瞻性研究[12]中对41例肩周炎患者随访5至10年,发现仅有39%的患者完全康复,因此本病的疗效探索仍然迫切。其治疗急性期以缓解疼痛为要,慢性期以纠正关节活动障碍为目的[13],西医多应用非甾体类抗炎药及局部注射等治疗,但疗效维持时间不长,有较多不良反应[14-15],且关节活动度改善相对较难;中医药疗法方式多样,针灸、针刀、推拿多见,但单一疗法普遍疗程较长[3],临床中多见患者因惧怕疼痛不敢活动而关节囊挛缩进一步加重。

关节腔注射类固醇可减少关节处纤维组织粘连、促进炎性介质吸收[16];臭氧具有抗炎、止痛、扩张关节囊作用[17],同时氧化还原释放氧气可改善局部血液循环;玻璃酸钠的润滑作用对关节软骨、滑膜有益,可改善关节囊挛缩[18]。诸药合用共凑消炎止痛、扩张润滑关节作用。选取近喙突旁盂肱关节间隙为关节穿刺前路进针点,与阿是穴敏化态腧穴处[19-20]穴位注射理论相合,进入关节腔时突破感与针刺得气时手下“如鱼咬钩”手感相应。

辨经远端取穴可基本覆盖肩部疼痛部位所过经络,肩前有手太阴肺经,后有手少阳三焦经、手太阳小肠经,手阳明大肠经行于侧方,《灵枢·官针》有云“远道刺者,病在上,取之下……经刺者,刺大经之结络经分也”,上四经呈袖套状围肩。鱼际为手太阴肺经荥穴,远端取穴可疏通肺经循行之淤阻,又能宣通肺气条达气机;合谷为大肠经之原穴,且为气血之大关,刺之可调节脏腑、理气活血,且长于舒筋利节之力;中渚、后溪为三焦经、小肠经之输穴,刺之可调节中气,导引三焦之气及肺气输注经络。针刺时对中枢神经系统大脑神经递质、信号通路和免疫应答等发挥调节作用,可起到缓解疼痛的效果[21],被证实为缓解疼痛的有效疗法,有研究发现[22]三磷酸腺苷(ATP)和瞬时受体电位香草醛(TRPV)通道参与针刺穴位区域的刺激,含有特殊神经纤维可能是针灸穴位处的生理特点[23]。针刺镇痛在针灸学、疼痛医学、老年医学、生物医学领域越来越受到广大学者关注与认可。

本研究采用循经远取动法针刺结合肩关节腔注射治疗肩周炎,结果显示该疗法可降低肩周炎患者的VAS评分并升高CMS量表分值,缓解肩痛;其对肩周炎患者的日常生活能力、肌力、关节活动度的改善及愈显疗效均优于单纯肩关节腔注射治疗,止痛效果与单纯肩关节腔注射相当。分析其原因,短期内的关节活动或可增加局部疼痛感,因此在止痛方面较单纯注射治疗未见明确优势;但循经远端取穴提插捻转刺激,疏通经络镇痛,可即时提高患肢疼痛阈值,此时辅以关节运动导引经气运行,对于因畏惧疼痛不敢活动关节的患者,可起到改善关节功能效用,更有利于患者早期功能锻炼,两相结合为改善肩关节活动度、提高患者生活质量,提供了一种新的治疗思路。

本研究优势在于影像引导肩关节注射,靶点精准可减少穿刺次数;循经远取动法针刺取穴少、见效快,即刻止痛效用好,有利于肩关节运动治疗,二者相结合较单纯的肩关节腔注射更有利于日常生活、肌力和肩关节活动度的恢复;且肩周炎患者穿脱衣物时多因疼痛、关节活动障碍极其痛苦,少而精的手部取穴避免了肩部取穴暴露皮肤的困扰,简便的操作方式可更好地为患者所接受,依从性好。祖国医学与现代医学疗法结合,效果显著值得推广。本研究中患者多来自周边县乡区,现实原因的影响中远期疗效的随访对比仍有待进一步探讨;同时由于患者经济条件限制等原因,本次观察指标以VAS、 CMS评分等主观指标为主,下一步的研究中将纳入关节MRI等影像指标,以期获得更为客观的评价结果。