单次前锯肌平面阻滞对老年患者胸腔镜术后疼痛和并发症的影响

张弩,朱慧,吴品雯

复旦大学附属闵行医院麻醉科,上海 201199

随着社会老龄化进展的加剧,老年患者的医疗研究成为日渐重视的领域。对手术医师和麻醉医生而言,由于老年患者生理机能衰退、合并疾病多,手术后更易发生并发症,并导致严重的不良后果。因而减少术后并发症的发生成为与手术治疗同等重要的工作。视频辅助胸腔镜手术是目前最为普及的胸外科术式,对比开胸手术,胸腔镜手术具有并发症少、疗效佳、术后恢复快等优势[1]。对于老年或高龄患者而言,手术方式的改进虽可以减小创伤,但其群体由于自身的生理状态特点仍会对手术或疼痛应激,而难以完全避免术后并发症的发生[2-3]。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS) 理念致力于减少术后并发症, ERAS中的多模式镇痛(multimodal analgesia, MMA)采用多种不同类型镇痛方法及镇痛药物的联合应用降低术中及术后疼痛,减少术后并发症。硬膜外阻滞、前锯肌平面阻滞、胸椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞是目前胸外科手术麻醉主要的联合应用技术[4]。其中前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB)是由Blanco等[5]于2013年提出的1种胸壁神经阻滞技术,通过局麻药物阻滞肋间(T2～T9)神经外侧皮支,产生胸壁镇痛效果。本研究旨在通过回顾患者在院和术后随访数据,探讨前锯肌平面阻滞在视频辅助胸腔镜手术老年患者术后镇痛中的效果,及对呼吸、循环系统术后长短期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2018年5月—2020年5月间在复旦大学附属闵行医院行胸腔镜手术老年患者的临床资料, 包括年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA) 分级、手术种类、手术时长、麻醉时间,术后镇痛等在院数据,及电话随访数据。其中术前行单次单侧前锯肌阻滞者设为SAPB组, 采用术中间断硬膜外阻滞者作为硬膜外组。纳入标准： (1)年级≥65岁的患者; (2)ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级; (3)择期胸腔镜手术全身麻醉者; (4)联合单次前锯肌平面阻滞或硬膜外阻滞; (5)术后48 h内使用舒芬太尼自控镇痛泵(patient-controlled analgesia, PCA)镇痛。排除标准： (1)既往有胸腔或胸壁手术; (2)已知存在局部麻醉药物、阿片类镇痛药过敏史; (3)有阿片类药物长期服用史、滥用史; (4)严重的呼吸、心脑血管疾病病史; (5)围手术期失血量过多; (6)术后镇痛泵数据记录不完整或遗失; (7)访视、电话随访不全。符合以上全部标准的患者纳入本研究。见图1。

1.2麻醉管理及分组2组患者常规术前准备,入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末CO2分压(ETCO2);右侧颈内静脉或非患侧外周静脉穿刺置管,给予乳酸林格氏液,术侧桡动脉穿刺、并置管测量连续有创动脉压。

SAPB组均采用浅层前锯肌平面阻滞[5]。患者非手术侧侧卧位,手术侧手臂向上外展,肘部屈曲,手置于额部。消毒覆盖后,使用线性高频探头定位患侧腋中线第4、 5肋骨,辨识背阔肌和前锯肌后固定探头,由前上至后下平面内技术进针,针尖向头侧,超声下识别针尖到达前锯肌表面,回抽无血、无气后缓慢注入0.33%罗哌卡因30 mL(江苏恒瑞医药有限公司),在前锯肌表面与背阔肌背面间形成梭状扩散后,协助患者平卧后常规诱导插管。

硬膜外组采用术前硬膜外穿刺置管。患者侧卧位下,沿棘突确定T7-8间隙,严格无菌操作,局麻后穿刺置入硬膜外导管,经导管给予(SAPB剂量)1%利多卡因3 mL,确定顺畅后固定导管,待患者平卧后进行诱导插管。

2组采用静脉诱导,经静脉推注利多卡因(上海药业)1 mg·kg-1、舒芬太尼(中国宜昌人福药业)0.4 μg·kg-1、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司)通过血浆靶控(targetcontrolledinfusion, TCI)浓度3.0～3.5 mg·L-1、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司) 0.5 mg·kg-1。患者意识消失后,可视喉镜下行双腔管插管。麻醉维持： 2组均采用静吸复合维持麻醉深度,吸入采用氧气(90%～100%)-七氟醚混合吸入,维持肺泡最低有效浓度(minimumalveolar concentration, MAC) 为0.7%～1.0%;术中丙泊酚靶控浓度为0.5～1.0 mg·L-1,瑞芬太尼靶控浓度为1 μg·L-1。维持平均动脉压(MAP)及HR基于术前基础15%～20%上下,顺式阿曲库铵间断给予维持肌松。单肺通气期间设定潮气量为5～6 mL·kg-1,调节呼吸频率,维持术中ETCO2为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏血氧饱和度为95%～100%。手术结束前20～30 min内静脉注射舒芬太尼1.0 μg·kg-1。硬膜外组在划皮前,在15 min内经硬膜外导管给予0.25%罗哌卡因12～15 mL,术中间隔60 min经硬膜外导管给予0.25%罗哌卡因3 mL。前2组患者均于缝皮时连接电子自控镇痛泵(PCIA)泵(爱朋医疗科技股份公司),手术结束待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除双腔管。

1.3术后镇痛方案及观察指标术后2组均采用静脉电子自控镇痛泵镇痛, 设置镇痛泵舒芬太尼浓度为1 μg·mL-1, 持续输注量为0.5～2.0 μg·h-1, 单次注射剂量为2 μg, 锁定时间为10～15 min。主要结局指标：初次疼痛时间,术后6、 24、 48 h静息状态及咳嗽时疼痛视觉模拟评分(visual analoguescore, VAS),术后48 h内舒芬太尼用量、术后1个月、 3个月、 6个月内呼吸系统和心脑血管疾病发病情况; 次要结局指标：术中舒芬太尼用量,术后恶心、呕吐情况。上述资料由当日麻醉科值班人员及术后疼痛治疗小组至病房访视,出院后资料由研究者电话随访记录。

2 结果

2.1一般资料最终共纳入61例病历, 所有患者均采用三孔胸腔镜手术,其中SAPB组31例,硬膜外组30例,年龄65～84岁,平均(69.34±4.08)岁;男性28例,女性33例;手术类型：肺癌根治术、肺叶楔形切除术、肺段切除术),均采用三孔胸腔镜手术; 2组年龄、性别、 BMI、 ASA分级、手术时长、术前呼吸、心脑血管系统疾病等一般资料差异无统计学意义,具有可比性。见表1。

2.2疼痛管理相关指标比较与硬膜外组比较, SAPB组术后首次明显疼痛(VAS>3)的时间推迟(P<0.05)。见表2。

表1 2组一般资料比较

术后6 h静息状态及咳嗽时疼痛评分降低(P<0.05),术后24 h、术后48 h静息状态及咳嗽时疼痛评分差异无统计学意义。见表3。

术后6、 24、 48 h舒芬太尼用量减少(P<0.05)。见表4。

2.3术后住院时间及术后短期、长期并发症发生情况SAPB组术后住院时间减少(P<0.05)。SAPB组患者的肺不张和肺水肿的发生率低于硬膜外组(P<0.05),但2组在术后恶心呕吐发生率、呼吸道感染、胸腔积液、肺炎和心血管系统并发症发生率上差异无统计学意义。术后3个月、 6个月内因呼吸或循环系统疾病再入院发生率差异无统计学意义, 2组无新发呼吸或循环系统疾病(P均>0.05)。见表5。

表2 2组患者术后首次明显疼时间(静息条件下VAS>

表3 2组患者术后不同时间静息及咳嗽时VAS比较(分,

表4 术后2组镇痛泵内舒芬太尼用量

表5 术后住院时间及术后短期、长期并发症发生情况

3 讨论

本研究发现在疼痛管理中,与硬膜外组比较, SAPB组在术中阿片类药物使用量无差异,而且术后持续镇痛效果更好; SAPB组术后首次明显疼痛的时间显著推迟,术后短期疼痛降低,术后舒芬太尼用量降低。硬膜外组需要更多的镇痛药物才能维持与SAPB组在术后24 h、术后48 h的疼痛感觉无差异。在比较术后并发症发生情况中, 2组在术后住院时间、术后恶心呕吐发生率、呼吸系统和心血管系统并发症发生率及术后3个月、 6个月内因呼吸循环新发疾病再入院发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究的结果与其他前瞻性的类似研究结果类似,单次前锯肌平面阻滞可提高胸腔镜患者的苏醒质量、提高术后2 d内的镇痛效果[6],超声引导下的前锯肌平面阻滞的镇痛效果良好、不良反应少[7]。Finnerty等[8]的研究发现,持续SAPB联合非甾体类镇痛药可增强术后胸腔镜肺癌患者的肺功能,减少术后肺部并发症。

老年患者的术前疾病发生率随着年龄的增长而增加,各器官系统生理性和功能性的储备能力下降,因而术后合并症发生率也高于其他年龄段患者,尤其在循环系统和呼吸系统更为显著[9-10]。胸外科手术作为高危手术,更易诱发老年患者术后心血管意外和术后肺部并发症(PPCs)。胸腔镜手术虽然切口较小,但会因切口、胸腔引流管留置及术中神经损伤等因素造成术后急性疼痛,并可能转化为慢性疼痛,发展为胸科术后疼痛综合征,影响远期生活质量,缩短老年患者生命[3]。所以,管理围术期疼痛,特别是降低术后急性疼痛,可以控制术后各类并发症,是降低老年患者胸腔镜手术术后并发症的麻醉管理重心之一[10-11]。与年轻患者相比,老年患者所需的药物量是减少的,进行多模式镇痛可以进一步减少麻醉和镇痛药物用量,减少术中和术后阿片类药物用量[12],降低老年患者术后呼吸并发症和心脑血管意外发生[10]。

硬膜外阻滞是传统术中镇痛方式,效果确切,但并发症和意外较多,对老年患者而言操作难度较大,且易因低血压及呼吸抑制等增加老年患者术后意外发生。并有研究认为对于接受胸腹部大手术的老年患者,与单纯全身麻醉和术后静脉镇痛相比,采用硬膜外-全麻复合麻醉和术后硬膜外镇痛未改善术后远期生存状况[13]。局部麻醉操作简易,并发症少,但其作用时间短,不利于切口愈合,镇痛效果不如神经阻滞[14]。神经阻滞复合全麻是目前应最优先考虑采用的老年患者胸腔镜手术麻醉方式,神经阻滞与硬膜外阻滞的优点相同,但并发症较少、对循环和呼吸影响较少,易于操作和学习。前锯肌平面阻滞中, T2～T9的肋间神经外侧皮支被药物阻滞,产生射药侧前外侧胸壁镇痛;浅层平面注射易致局麻药的扩散,作用持续时间方面更为有效,单次注射镇痛效果最高可长达20 h[5]。在超声引导下,骨性标志明显,可以清晰识别背阔肌、大圆肌和前锯肌,避免误刺胸膜及血管,减少穿刺失误或失败的几率。并相较其他神经阻滞如胸椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞更简单易学,在胸腔镜手术镇痛中效果更好[15],并发症较少[16]。前锯肌阻滞的术后镇痛效果可能主要是减轻急性疼痛,对长期疼痛的影响有待研究;前锯肌平面阻滞效果还受到手术类型、切口位置[17]和单次注射量的影响[18]。

本研究不足之处在于,作为回顾性研究,易于收到偏倚和混杂因素影响,考察时间内收集的样本量不够大,随访时间可以更长。

综上,单次前锯肌平面阻滞联合全身麻醉与术中硬膜外给药联合全身麻醉对于老年患者视频辅助胸腔镜手术的镇痛效果更好或类似,不增加术后短期和长期的呼吸和心血管系统发病发生。