成人社区获得性肺炎抗感染治疗标准方案的中美诊疗指南对比及解析

谢知言 梁雨晴 张敏 廖涛 伍文彬

收稿日期：2022-07-01

基金项目：成都中医药大学附属医院科技能力提升“百人计划”（20-Y02）。

作者简介：谢知言，硕士研究生，主要从事老年呼吸道疾病的临床研究。

*通讯作者：伍文彬，博士，硕士研究生导师，主要从事老年疾病的临床与基础研究。

摘要：社区获得性肺炎（CAP）是临床多发的感染性疾病之一。近年来，广谱抗菌药物大量使用，CAP病原耐药谱趋于复杂，使CAP的诊疗日益困难。2016年中华医学会呼吸学分会感染学组发布《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（简称中国指南），2019年美国胸科学会（ATS）与美国感染病学会（IDSA）发布《2019 ATS&IDSA临床实践指南：成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》（简称ATS&IDSA指南）用于规范临床诊疗。笔者综合中国指南和ATS&IDSA指南，重点探讨CAP抗感染治疗方案，将两者的差别和一致强调的内容进行比较，为临床诊疗提供参考。

关键词：社区获得性肺炎；中国指南；美国指南；抗感染治疗；对比；解析

中图分类号：R978.1         文献标志码：A         文章编号：1001-8751（2023）06-0397-06

Comparison and Analysis of Chinese and American Guidelines for Standard

Regimens of Anti-infectious Therapy of Adults'Community Acquired Pneumonia

Xie Zhi-yan1，   Liang Yu-qing1，   Zhang Min1，   Liao Tao2，   Wu Wen-bin1

（1 Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese medicine，   Chengdu   610072;

2 Neijiang Traditional Chinese Medicine Hospital，   Neijiang   641099）

Abstract： Community-acquired pneumonia （CAP） is a common clinical infectious disease with high mortality. In recent years， the abuse of anti-infective drugs， the changing drug-resistance spectrum of CAP pathogens， and the emergence of drug-resistant and multidrug-resistant pathogens have greatly increased the difficulty of CAP diagnosis and treatment. To standardize clinical diagnosis and treatment， the American Thoracic Society （ATS） and the Infectious Diseases Society of America （IDSA） released the "2016 Chinese Guidelines" in 2016 and the 2019 ATS&IDSA Clinical Practice Guidelines： Diagnosis and Treatment of Adult Community-Acquired Pneumonia （hereinafter referred to as the 2019 ATS&IDSA Guidelines）. Each of these publications was produced by the Infectious Group of the Respiratory Branch of the Chinese Medical Association. The 2019 ATS&IDSA guidelines issued an expert consensus on the above-mentioned issues， and put forward suggestions on diagnosis， evaluation， and treatment plans in the form of questions and answers. At the same time， the author also concentrates on the anti-infective treatment strategy in conjunction with the Chinese standards.

Key words： community-acquired pneumonia；China guide；United States guide；antiinfective therapy；comparison；analysis

社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）又称院外感染性肺炎，是医院外发生的肺实质性感染疾病，包括病原体感染发生在潜伏期的肺炎[1]。每年全球约300～400万人罹患CAP，近年统计数据显示[2-6]，重症CAP 患者病死率为45.3%，65岁以上老年人病死率为20.8%～29.0%，75岁以上老年人病死率为22%，总之免疫缺陷人群、儿童及高龄老人等患者的病死率尤其突出，需重点关注。2016年中华医学会呼吸学分会感染学组发布《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（以下简称中国指南）[7]，2019年美国胸科学会（ATS）与美国感染病学会（IDSA）据最新的治疗试验和流行病学调查结果，对CAP管理决策、治疗方案等推荐内容进行了修订，发布《2019 ATS&IDSA临床实践指南：成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》（以下简称ATS&IDSA指南）[8]。本文通过对比中国指南与ATS&IDSA指南，重点参考CAP病原体及耐药特点，结合病原学检查、病情严重程度、药物选择、首剂给药时间、药物持续治疗时间、病毒性肺炎等方面内容，对治疗方案进行讨论，将两者的差别和一致强调的内容进行比较，为临床诊疗提供参考。

1 CAP病原体及耐药特点

CAP的常见病原体包括细菌、病毒、支原体等病原微生物，而未知病原体及难治性微生物的发现、多药耐药细菌逐年大幅增多导致CAP致死率居高不下，肺炎已成为世界上致死率最高的感染性疾病之一[9]。同时，各个国家之间的病原体和耐药率差异较大，其中CAP病原谱的组成与所在区域、药物使用史和感染群体等因素有较大关系[10]，故对中美两国病原体及耐药特点进行探讨，以便于规范临床药物使用，降低CAP患者病死率。

中国指南指出，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病菌，二者对大环内酯类抗生素具有高耐药率。我国CAP的主要病原体在既往较长时间内以肺炎链球菌为主，目前肺炎球菌分离株中抗菌药物耐药性的发生率增加，其中高水平的β-内酰胺类药物耐药性尤为明显。同时，近年来，由于抗菌药物使用不规范、多重耐药菌的增多，CAP患者支原体检出率明显增加[11]。众多调查结果显示[12-15]，我国部分一线城市支原体已成为CAP主要致病原体。此外，中国指南指出我国成人CAP中，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌也较为多见。而针对特殊人群CAP患者，如合并基础疾病或高龄患者，中国指南指出肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性杆菌更为常见，且易受产超广谱β-内酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases， ESBL）肠杆菌科菌影响。国内多项研究表明[16-18]，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对青霉素类氨苄西林、第三代头孢菌素类具有高耐药率。此外，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌等多重耐药阴性杆菌亦多见。

ATS&IDSA指南中未进行对常见致病原的讨论，相关研究显示，美国CAP患者以肺炎链球菌为主要典型病原体，其次为呼吸道病毒、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎支原体和军团菌[19]。近年来，由于广谱抗菌药物的不规范使用，致使美国主要病原谱发生变化，流感嗜血杆菌在内的革兰阴性菌临床检出率增加。Pfaller等[20]发现，流感嗜血杆菌检出率为肺炎链球菌的2倍，约38%。Kumagai等[21]发现，混合感染比例逐年上升（12.5%），多见流感嗜血杆菌及肺炎链球菌混合感染。此外，研究发现流感病毒等呼吸道病毒逐渐成为主要致病菌[22]。

美国CAP主要病原体耐药方面，ATS&IDSA指南强调，仅对大环内酯类耐药率小于25%的地区采用阿奇霉素单剂量方案，提示美国主要病原体已对大环内酯类产生较高耐药性。其中，阿奇霉素对肺炎链球菌的耐药率高达45.2%[23-24]。CAP多重耐药菌感染中，革兰阳性菌主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），革兰阴性菌（GNB）多见铜绿假单胞菌、耐万古霉素的肠球菌属（VRE）。此外，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）菌感染逐年增多。其中MRSA作为“超级细菌”，对大环内酯类、β-内酰胺类及喹诺酮类耐药。而多重耐药铜绿假单胞菌对常用的青霉素类、头孢菌素类耐药，对碳青霉烯类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类等至少三种及以上抗感染药物不敏感。

针对不同人群，ATS&IDSA指南指出，门诊CAP患者以肺炎衣原体、支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和病毒为主，住院CAP患者与门诊病原菌相似，还多见革兰阴性菌、呼吸道病毒及多重耐药菌。

总体来说，不管是中国还是美国，肺炎链球菌仍然是引起CAP的最常见细菌病原体，而多重耐药菌检出率的上升，对抗感染药物敏感性的下降增加了CAP管理的难度和挑战。未来的研究重点应随着耐药性模式的发生演变，加快病原耐药谱循证研究。

2 CAP病原学检查

总体而言，中国指南以CAP患者临床特征为基础，推荐对应检查方法以指导临床。美国重视流行病学证据，关注患者既往耐药等诊疗病史，目标性选择治疗。

具体推荐中，中国指南不推荐门诊或轻症住院CAP病患行常规病原学检查，初始疗效不佳、群聚性发病（军团菌等病原体流行）、中重度住院CAP患者除外。如合并机械通气、胸水、怀疑多耐等，可行侵入性操作。中国指南认为选择侵入性或非侵入性鉴定医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）的病原体方式应根据临床病情严重程度，这与CAP病原学检查方式一致[25]。我国病原体敏感性及阳性检出率低、检测手段更新不及时、病原学数据缺乏及错误的初始经验治疗等问题亟待解决。目前临床仍有一半以上病原体无法明确诊断。

ATS&IDSA指南对门诊轻症CAP患者行痰培养和细菌血液培养不做常规推荐。重症CAP、存在MRSA或者铜绿假单胞菌肺炎感染史、接受非肠道抗菌药物治疗住院患者行常规呼吸道分泌物病原学检查及血液培养。除重症CAP或有流行病学证据支持地区外，成人CAP不推荐肺炎链球菌尿抗原检测及军团菌尿抗原检测，必要可行军团菌培养及核酸扩增检测。美国指南更推荐非侵入性的痰培养方式检测HAP/VAP，而对于CAP的病原学检查方式，更倾向于以流行病学证据及肺炎严重程度为标准[25]。

我国病原学检查手段较局限，且轻症CAP患者不推荐常规性病原学检查，用药多靠经验选择。肺炎链球菌仍是我国目前CAP的主要病原体。假肺炎链球菌与肺炎链球菌同属于链球菌种，具有高度相似性，林晓晖等[26]研究发现，胶乳凝集试验、Optochin敏感试验作为肺炎链球菌的常规鉴定方式，难以鉴别假肺炎链球菌与肺炎链球菌，易造成临床病原学培养结果假阳性。微生物鉴定方式的多样性、综合性、快筛性应是未来临床CAP治疗的研究方向之一。新型的、便捷的、价廉的病原体检查方式能够更好地指导临床工作，提高病原体的检出率，避免药物滥用，提高疗效。目前国内外已开展相关研究，DNA-抗体纳米结构及使用南极热敏尿嘧啶-DNA-糖基化酶和侧向流生物传感器进行多重交叉位移扩增，可同时检测肺炎链球菌并预防残留污染[27-28]。Cheng等[29]研究发现mNGS是一种用于诊断和监测军团菌感染的高分辨率和灵敏的检测方法，通过宏基因组下一代测序检测到免疫功能正常患者的社区获得性军团菌感染的社区获得性肺炎。此外，通过多位点序列分型 （MLST） 分析确定了皮蒂不动杆菌（A. pittii）ST249[30]。微小杆菌属拥有独特的基因编码，利用16S rRNA测序及全基因组测序（WGS）可实现其正确鉴定[31]。除呼吸道标本直接涂片镜检法、病原菌分离培养法等传统检查方法，新指南应探索并推广尿抗原检测法、分子生物学检测法、多种病原体联合检测、基因及测序检测技术等多种新型检测方法，辅助CAP 病原体的诊断。

3 CAP治疗关键节点评估

3.1 住院治疗指征评估

中国指南对CAP的住院指标评估以CURB-65评分[32]为主。CURB-65由5项条目组成，包括意识障碍、尿素氮水平、呼吸频率、血压、年龄，具有简洁、高敏感度、易于临床操作的特点。得分0～1分为死亡风险低危，建议门诊治疗；2分者为中危，推荐住院治疗，或在规范院外随访的情况下进行院外治疗；3分及以上者为高危，应住院治疗。

IDSA&ATS指南则优先推荐PSI评分[33]。PSI由年龄、性别以及5大类危险因素综合得出，共有20项其分为Ⅰ～V级，其中，中危及高危者（对应Ⅳ、V级）需要住院治疗。相较于CURB-65评分更为复杂，但PSI可更多的预测低风险人群及死亡率，基于PSI的安全性和有效性，指南建议用PSI指导初始治疗场所。

3.2 转入ICU指征评估

中国指南与IDSA&ATS指南对于CAP重症患者，即是否入住ICU方面，意见基本一致。中国指南沿用后者符合重症肺炎诊断可入住ICU思路进行判定。中国指南对重症肺炎诊断包含呼吸、意识、PaO2、并发症、血压、影像学及尿量共7项标准，满足一项及以上可确诊。IDSA&ATS指南对重症CAP诊断包含2项主要标准，需用血管紧张素或有创机械通气的脓毒性休克，符合1项可确诊。或符合9项次要标准（呼吸、PaO2、影像学特征、定向障碍、尿量、白细胞、体温、血压和BUN值）中任意3项可确诊。

3.3 预后评估的不足与展望

PSI和CURB-65评分均用于非免疫缺陷CAP的预后判断。中国指南简化评分标准，重视分级诊疗，避免轻症住院造成医疗资源浪费，但入院指征仍较宽泛。CURB-65简单易用，急诊医生实用性更高，但不同级别评分患者死亡率差异较大，缺乏有效性或安全性证据。值得注意的是，当以疾病预后而非死亡率为诊疗终点时，两者精确度不及其他预后模型（ATS2001， IDSA/ATS2007， SMART-COP）。

可见，中美两国对于CAP预后评估方式存在一定局限，开展新型的CAP评估方式刻不容缓，大量最新研究结果为CAP的风险预测地提供了新的实证证据，准确、便捷、高效的风险评估及预测方法应成为新指南的下一步推荐重点。Seo等[34]研究表明，CURB-65、PSI结合体能状态、NT-proBNP和白蛋白后，可进一步提高CAP死亡率预测准确性。Fadrian等[35]应用肺炎耐药性 （DRIP） 评分验证社区获得性肺炎中耐药病原体引起的感染表现出显著的性能。Bayramova等[36]发现使用一种新的降钙素原半定量快速检测方法可以优化社区获得性肺炎并发症的诊断并确定多节段性肺炎的高风险。使用血清表面活性蛋白 SP-A 和 SP-D 水平有助于为CAP患者寻找新的诊断和预后方法[27]。

4 初始经验治疗药物选择

4.1 门诊CAP患者

中国指南和IDSA&ATS指南均推荐阿莫西林、多西环素或阿奇霉素作为无合并症CAP门诊患者的一线经验用药。因大环内酯类在我国广泛耐药，故呼吸喹诺酮类可作为高耐药区域CAP的首选用药。高龄或合并基础疾病的门诊CAP患者，经验性用药方案新增第二代头孢菌素类单药方案，其余同IDSA&ATS指南一致。以无基础疾病、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌感染风险为前提的门诊CAP患者，IDSA&ATS指南建议阿莫西林或多西环素为肺炎链球菌耐药的一线经验用药。

4.2 非重症CAP住院患者

对于非ICU非重症CAP住院患者，中国指南类似IDSA&ATS指南，强烈推荐不良反应少的呼吸喹诺酮类药物单药方案，临床不用皮试，显著优于联合用药。IDSA&ATS指南进一步指出，伴有慢性心肺疾病、肝肾损伤等基础疾病，有抗菌药物及免疫抑制药物服用病史的CAP患者治疗方案相同，推荐以左氧氟沙星或莫西沙星为代表的呼吸喹诺酮类。联合用药为阿莫西林或者克拉维酸联合阿奇霉素或多西环素，即β-内酰胺类联合大环内酯类药物的应用。

4.3 ICU重症CAP住院患者

对于ICU的重症CAP患者，中国指南建议β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类药物。若合并铜绿假单胞菌感染，用药可参考IDSA&ATS指南。IDSA&ATS指南建议，住院ICU得重症CAP患者可使用阿莫西林或者克拉维酸联合左氧氟沙星或莫西沙星，治疗方案同住院非ICU的CAP患者。重症CAP建议β-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星经验用药。若合并多耐药菌如铜绿假单胞菌感染，可加用氨基糖苷类和抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮。

4.4 糖皮质激素在CAP的应用

两国指南均推荐糖皮质激素作为重要的辅助治疗应用于感染性休克，休克感染缓解后及时停药。中国指南明确糖皮质激素能有效降低CAP致死率，但对无感染性休克的CAP患者疗效保持谨慎态度[28]。

4.5 CAP初始经验治疗的不足与展望

两国指南均认为改善CAP患者的治疗和预后，主要是通过初始经验性治疗的标准化。中国指南引用我国最新病原学研究成果，IDSA&ATS指南则重视分组管理、易感菌及多耐病原体的治疗。但目前社会发布的指南多将免疫功能低下的群体排除在外。尤其是重症CAP在接受免疫治疗时易发生免疫功能的紊乱，而本身存在免疫缺陷的人群，易罹患CAP。Cheng等[29]发现不同免疫状态下的CAP患者死亡率存在差异。关注免疫功能缺陷CAP患者应成为新指南重点。

CAP药物使用多为经验性选择用药，存在主观性较强、选择偏倚、疗效差、耐药率高、不良反应多等问题。开发新型药物有助于提高CAP的治愈率。德拉沙星（氟喹诺酮类）可能会取代目前可用的氟喹诺酮类药物，特别是在其他药物无效时治疗耐药病原体，例如环丙沙星耐药铜绿假单胞菌分离株[30]。Stets等[31]研究表明奥马达环素在治疗社区获得性细菌性肺炎方面不逊于莫西沙星。Lefamulin，也称为BC-3781，一种新型的截短侧耳素抗生素，对革兰阳性细菌的活性强[37]。我国指南耐药数据多来源一线城市医院，农村等偏远地区数据缺乏，区域差异性大。病原谱日趋复杂，未来研究方向需探索更好的新药治疗，降低不良反应。

5 CAP首剂给药时间

中国指南重视首剂药物选择，力争确诊CAP后及早治疗，提高疗效。中国CAP患者早期治疗多无药物敏感性检测，由医生全面评估病情严重程度进行初始经验性抗感染治疗。正确且全面的初始经验治疗是预后良好的关键[38]。部分临床医生忽视CAP诊断，过早过度给予错误的抗感染治疗，加重不良反应及耐药性。

ATS&IDSA指南未明确指出抗感染治疗具体时间，但其沿用2007年版《ATS&IDSA成人CAP管理指南》意见，患者于急诊就诊时及时给予抗感染治疗，强调时间窗的重要性。ATS&IDSA指南不以初始血清降钙素原水平为评估标准，建议临床疑似或经影像学证实为成人CAP，即可启动经验性抗感染治疗。

鉴于上述情况，两国指南均仅强调早期用药对治疗的显著益处，而未对用药时间窗给出标准化建议。

6 CAP抗感染持续治疗时间

两国指南均认为持续治疗时间不小于5 d。中国指南以临床稳定性为停药标准，临床稳定性包括生命体征、进食能力和心理状态。轻症（5～7 d）不推荐胸部影像学检查。ATS&IDSA指南以呼吸道症状改善为标准，一般2～3 d。轻、中症持续5～7 d，胸部影像学是初始治疗评价内容，但不以肺部影像学状况（阴影吸收程度）为停药指征。病情重（如肺实质坏死）或存在非典型病原体耐药（铜绿假单胞菌、克雷伯菌属等）情况，可适当延长14～21 d。两国指南对治疗时间态度一致，多以病情变化指导临床疗程。

两国指南对CAP抗感染持续治疗时间存在差异，但均肯定治疗时长以CAP患者症状缓解为参考。目前抗感染药物治疗时间的不规范使用是耐药细菌问题日益严重的主要原因，规范治疗时间对提高CAP疗效至关重要。关于CAP抗感染持续治疗时间，国内外研究存在争议。一些国家建议缩短社区获得性肺炎（CAP）的抗生素治疗时间。有研究[39]总结六项随机对照试验 （RCT）发现CAP 短期疗程（5 d）与长期抗生素治疗（7 d以上）的致病菌的根除率分别为100%和95%～100%，报告的不良事件没有显著差异，表明短期抗生素的有效性与长期抗生素相当。但仅仅是少数试验无法为患者提供最佳治疗持续时间的可靠证据，抗生素疗程的持续时间是否影响耐药菌的发展，迫切需要更多地随机对照试验，以便为患者提供最佳治疗持续时间的确凿证据。

7 病毒性肺炎

随着病毒病原体检测方法的发展，CAP病毒感染检出率逐年上升，病毒感染在CAP中的作用已得到越来越多的认识。中国指南明确病毒性肺炎诊断优先核酸诊断，流感季节对疑似病毒感染CAP患者行病毒抗原检测及核酸检测。不局限于病毒检测结果，发病时间超过48h也应予神经氨酸酶抑制剂。IDSA&ATS指南更推荐快速流感分子检测，对阳性门诊及住院成人CAP行抗病毒治疗。

感染流感病毒的CAP给全球健康和经济造成沉重负担，早识别，早干预，早治疗可减轻社会及经济负担。根据最近的临床研究，流感病毒（甲型或乙型）、呼吸道合胞病毒 （RSV）和SARS-CoV-2是主要的病原体[40-41]。中国指南不以病毒检测结果为抗病毒治疗前提，强调治疗必要性。但核酸检测存在无法鉴别病毒活性、是否定植，无法分辨呼吸道感染区域等问题。美国拥有先进的分子生物学检测技术，流感核酸扩增检测等有效提高临床筛查率，但缺乏快速、经济效益高的微生物学检测方法。目前，多种抗病毒疗法已进入后期临床试验，包括聚合酶抑制剂，血凝素抑制剂，作用于宿主的抗病毒剂，单克隆抗体和辅助免疫调节疗法[42]。联合疗法已显示可增加抗病毒功效和遗传抗药性屏障。此外，增加对流感和RSV肺炎负担的了解有助于更好地管理病毒性 CAP 患者[43]。未来探索新疗法及诊断技术对于病毒性肺炎意义重大。

8 结语

IDSA&ATS指南作为目前最新的CAP诊疗指南，为医疗工作者对CAP诊治提供了系统的思路和参考。中国指南依据我国CAP患者临床特点制定，其中大部分观点和IDSA&ATS指南类似，而不同部分较符合我国的国情。指南是一个不断变化的可视化动态参照，仍需要开展更多的多中心、随机对照、前瞻性及可持续性的临床研究，通过完善多重耐药病原体数据资料库，不断探索新的、更有效的诊疗方法，为CAP诊疗提供更安全、便捷、具有经济成本效益的用药指导。

参 考 文 献

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