老年后循环梗死患者血管内治疗短期预后的影响因素分析

曹茄艳　刘信东　吴小林　冯琼　刘漫

［摘要］ 目的 探讨老年后循环梗死患者血管内治疗短期预后的影响因素。方法 回顧性分析2019年1月—2020年12月于核工业四一六医院进行血管内治疗的50例老年后循环梗死患者的临床资料，包括术前患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史等一般情况，糖尿病、高血压、高尿酸血症、短暂性脑缺血发作等既往疾病史，发病至入院时间（ODT）、就诊至治疗时间（DNT）、入院时NIHSS评分等发病后观察指标，术后即刻NIHSS评分、血管再通情况、术后并发症等术后情况，依据术后90 d改良Rankin量表（mRS）评分分为预后良好组和预后不良组，分析两组上述指标的差异，并采用多因素logistic回归分析患者血管内治疗短期预后影响因素。结果 预后良好组和预后不良组患者分别为20例和30例，两组患者的收缩压、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸、总胆固醇（TC）水平及术后改良脑梗死溶栓（mTICI）分级、术前及术后即刻NIHSS评分、ODT以及术后卒中相关性肺炎等9项指标差异有显著统计学意义（t=2.30～4.13，χ²=6.35、7.07，P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或者360 mmol/L（女）、术后mTICI分级（血管未通）、术后即刻NIHSS评分≥10分是影响患者血管内治疗短期预后的危险因素（P＜0.05）。结论 HbA1c、血尿酸、术后mTICI分级以及术后即刻NIHSS评分是后循环梗死患者血管内治疗短期预后的可能影响因素，术后应加强对患者上述指标的评估并进行积极治疗，以期达到最佳预后结局。

［关键词］ 脑梗死；血管内操作；预后；影响因素分析；logistic模型

［中图分类号］ R743.33

［文献标志码］ A

AN ANALYSIS OF INFLUENCING FACTORS FOR SHORT-TERM PROGNOSIS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT IN ELDERLY PATIENTS WITH POSTERIOR CIRCULATION INFARCTION ＼ CAO Qieyan， LIU Xindong， WU Xiaolin， FENG Qiong， LIU Man （Department of Endocrinology， 416 Hospital of Nuclear Industry， Chengdu 610051， China）

［ABSTRACT］ Objective To explore the influencing factors for short-term prognosis after endovascular treatment in elderly patients with posterior circulation infarction （POCI）. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 50 elderly patients with POCI who received endovascular treatment in the Nuclear Industry 416 Hospital from January 2019 to December 2020. The clinical data included patients preoperative general status （age， sex， smoking history， and alcohol abuse history）， past disease history （diabetes， hypertension， hyperuricemia， and transient ischemic attack）， post-onset indicators [onset-to-door time （ODT）， door-to-needle time （DNT）， NIH Stroke Scale （NIHSS） on admission]， and postoperative conditions （immediate postoperative NIHSS， revascularization， and postoperative complications）. The patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to modified Rankin Scale （mRS） score 90 d after endovascular treatment and were analyzed for the differences in the above indicators. Meanwhile， a multivariate logistic regression analysis was performed on the influencing factors for patients short-term prognosis after endovascular treatment. Results There were 20 and 30 patients in the good prognosis group and poor prognosis group， respectively， demonstrating significant differences between the two groups in nine indicators [systolic blood pressure， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， serum uric acid， total cholesterol， postoperative modified Thrombolysis in Cerebral Infarction （mTICI） grade， preoperative NIHSS score， immediate postoperative NIHSS score， ODT， and postoperative stroke-related pneumonia] （t=2.30-4.13，χ²=6.35，7.07，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that HbA1c ≥6.5%， serum uric acid ≥420 mmol/L （male） or 360 mmol/L （female）， postoperative mTICI grade （blood vessel obstruction）， and immediate postoperative NIHSS score ≥10 were risk factors for patients short-term prognosis after endovascular treatment （P<0.05）. Conclusion HbA1c， serum uric acid， postoperative mTICI grade， and immediate postoperative NIHSS score are possible influencing factors for short-term prognosis after endovascular treatment in patients with POCI. It is important to enhance postoperative assessments of the above indicators and to receive active treatment for optimal outcomes.

［KEY WORDS］ Brain infarction; Endovascular procedures; Prognosis; Root cause analysis; logistic models

后循環梗死（posterior circulation infarction，POCI）属于急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）中重要的一类^[1-2]，其患者的致死率以及致残率均较高，及时有效的治疗是患者良好结局的重要保证^[3-4]。ACI发生后一定时间窗内进行溶栓或血管内治疗对患者预后非常关键^[5-6]，血管内治疗能有效改善患者脑部血流，减少血栓脱落，已成为ACI治疗一线手段^[7]。目前关于POCI血管内治疗后患者预后的影响因素的研究较少。本研究通过分析POCI患者血管内治疗短期预后的影响因素，探讨改善POCI患者血管内治疗后预后的可能临床措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2020年12月于核工业四一六医院神经内科行血管内治疗的50例老年POCI患者的临床资料，患者入院时、术前和术后相关资料包括：①术前患者一般情况：性别、年龄、既往疾病史（包括短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、痛风和血脂异常等）、既往生活行为习惯（吸烟史、饮酒史等）等。②术前相关的检查指标：血压、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等。③患者术前及术后即刻的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。④改良脑梗死溶栓（mTICI）分级评估血管再通情况。⑤发病至入院时间（ODT）、就诊至治疗时间（DNT）。⑥术后14 d内并发症发生情况：包括卒中相关性肺炎、术后出血、脑疝形成等。⑦收集患者出院后90 d的随访资料，采用改良Rankin量表（mRS）^[8]对患者预后情况进行判定，以mRS评分3分为界值^[9]，将患者分为预后良好组和预后不良组。患者纳入标准：①诊断符合《急性缺血性脑卒中诊治指南2018》关于POCI的诊断标准^[10]者；②影像学检查（DSA）确诊为POCI者；③NIHSS评分≥7分者。排除标准：①伴发恶性肿瘤者；②存在手术禁忌证者；③临床资料不完整者。

1.2 统计学方法

采用SPSS 21.0对数据进行统计分析。正态分布计量资料以x?±s表示，组间比较采用t检验；分类变量用例（率）表示，组间比较用χ²检验；多因素分析采用logistic回归前进法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

50例患者中，预后良好者20例，预后不良者30例。预后不良组患者术前收缩压、血浆HbA1c、血尿酸、血清TC水平、术前以及术后即刻NIHSS评分、ODT、术后血管未通发生率以及卒中相关性肺炎发生率均高于预后良好组，差异均具有显著统计学意义（t=2.30～4.13，χ²=6.35、7.07，P＜0.05）。见表1。

2.2 血管内治疗短期预后影响因素的logistic回归分析

以短期预后作为因变量，可能的影响因素作为自变量，将单因素分析有意义的9项影响因素纳入logistic回归前进法进行分析显示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、术后mTICI分级血管未通、术后即刻NIHSS评分≥10分是影响血管内治疗短期预后的危险因素。见表2。

3 讨论

ACI发病急，病死率和致残率极高，若治疗不及时则预后较差^[11]。及时有效的治疗有利于改善患者预后，目前有效的治疗方式包括溶栓治疗、血管内治疗及溶栓＋血管内治疗（又称为桥接治疗）^[12-14]，比起血管内治疗和桥接治疗，单纯溶栓治疗效果较差，所以血管内治疗是ACI国内外指南的最高推荐^[15]。由于影响血管内治疗短期效果的因素众多，国内外关于预测大动脉闭塞后血管内治疗及其他治疗方式90 d预后的研究结论不一^[16]，纳入讨论的因素也较多，包括患者一般情况（如年龄、性别、吸烟史、饮酒史等）、既往疾病史（高血压、糖尿病、高尿酸血症、短暂性脑缺血发作等）、发病后情况（如NIHSS评分、ODT、DNT等）、术后情况（如术后并发症、术后NIHSS评分、血管再通情况等），但研究结论各不相同，不同医生手术效果也存在差异，所以寻找患者血管内治疗术后短期预后的影响因素，探讨术后预后的独立预测因子，有利于规避某些影响预后的危险因素，促进患者术后康复。

本研究结果显示，预后良好占比40.0%，高于单纯溶栓治疗的预后良好率^[17-20]，说明血管内治疗已是POCI的一线治疗措施。本研究单因素分析发现，预后良好组和预后不良组共有9项因素存在统计学差异，既包括患者某些术前检查指标（血糖、血压、血脂等），也包括术后指标（并发症、血管再通情况及NIHSS评分等），说明血管内治疗短期预后的影响因素较多，加上这些因素相互影响，术前积极评估患者情况有利于预估患者临床结局。将单因素分析有意义因素纳入多因素分析，筛选出4项影响预后因素，包括HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、mTICI分级血管未通、术后即刻NIHSS评分≥10分。①HbA1c。HbA1c作为反映最近1～3个月的血糖控制效果的重要指标，血糖控制不佳是心脑血管疾病的危险因素，脑梗死后常常伴有应激性高血糖，进一步增加血液黏稠度，甚至加重神经损伤，不利于患者预后^[21]。HbA1c不仅可反映患者脑梗死后的预后情况，同时也是脑梗死发生的危险因素，提示糖尿病患者应当通过合理饮食和规律用药控制好血糖水平，以降低脑梗死发生风险，进一步改善患者脑梗死血管内治疗术后的临床结局。②血尿酸。适宜尿酸浓度对大脑有着一定的保护作用^[22]，但高尿酸血症可能会促进血栓形成。有研究表明高尿酸血症是脑卒中后短期预后的重要危险因素^[23]，本研究结果与该报道结果类似。③术后血管未通。机械取栓后血管是否再通是预测患者预后的重要因素，术后mTICI分级与患者预后密切相关^[24-25]。本研究显示术后血管未通与患者血管内治疗后短期预后密切相关。④术后即刻NIHSS评分。NIHSS评分反映了疾病的严重程度。SPIOTTA等^[26]对159例血管内治疗的脑梗死患者短期预后进行分析，发现术前NIHSS评分是患者预后的重要影响因素。有学者对POCI患者短期预后的影响因素进行分析也发现，入院时NIHSS评分预测POCI患者预后的准确性以及灵敏度均较高^[27-28]。

总之，决定POCI患者血管内治疗的短期预后的因素众多，本研究分析显示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、mTICI分级血管未通、术后即刻NIHSS评分≥10分可能是影响患者预后的重要危险因素。但本研究还存在着样本量小、纳入指标不全面、单中心研究等局限性，需要更大样本的多中心前瞻性研究进一步验证本结论。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过核工业四一六医院医学伦理委员会的审核批准（文件号2019-CCET-052）。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：曹茄艳、吴小林、冯琼参与了研究设计；曹茄艳、刘信东、刘漫参与了论文的写作和修改；所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

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（本文編辑 耿波 厉建强）