多因素联合预测超重及肥胖男性痛风患者慢性肾病发病的价值

辛宇　黄雅静　刘传峰　南慧琪　王颜刚

［摘要］ 目的 探討影响超重及肥胖男性痛风患者慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）发病的因素并建立CKD发病的预测模型。方法 回顾性分析2014年6月—2020年8月就诊于青岛大学附属医院的653例超重及肥胖男性痛风患者的临床资料，依据美国国家肾脏基金会（NKF）制定的肾脏病预后质量指南（K/DOQI）将研究对象分为CKD组和非CKD组，比较两组患者的基本临床资料。采用单因素及多因素logistic回归分析评估CKD发病的独立预测因子，并构建临床预测模型，绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算ROC曲线下面积（AUC），比较不同指标预测CKD发病的价值。结果 CKD患者年龄、痛风病程、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）以及血糖（FBG）、血清肌酐（SCr）水平明显长于或高于非CKD患者（t=-8.934～-2.397，P＜0.05），肾小球滤过率（eGFR）及血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）水平均明显低于非CKD患者（t=2.352～13.057，P＜0.05）；logistic回归分析显示，血清低TSH水平、高龄以及痛风病程较长与超重及肥胖男性痛风患者CKD发病的风险独立相关（P＜0.05）；ROC曲线显示，血清中TSH、年龄及痛风病程联合预测CKD发病的AUC值最大，为0.725（95%CI=0.689～0.759），灵敏度为57.5%，特异度为76.3%。结论 在超重及肥胖男性痛风患者中，血清低TSH水平、高龄及痛风病程较长与CKD的风险独立相关，三者联合预测CKD发病的价值较高。

［关键词］ 痛风；肾功能不全，慢性；促甲状腺素；发病年龄；危险因素；Logistic模型；诊断

［中图分类号］ R589.7;R692.5

［文献标志码］ A

VALUE OF A COMBINATION OF VARIOUS FACTORS IN PREDICTING THE ONSET OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN OVERWEIGHT AND OBESE MALE PATIENTS WITH GOUT  ＼ XIN Yu， HUANG Yajing， LIU Chuanfeng， NAN Huiqi， WANG Yangang  （Department of Endocrinology and Metabolism， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ Objective To investigate the influencing factors for the onset of chronic kidney disease （CKD） in overweight and obese male patients with gout， and to establish a predictive model for the onset of CKD. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 653 overweight and obese male patients with gout who attended The Affiliated Hospital of Qingdao University from June 2014 to August 2020， and they were divided into CKD group and non-CKD group according to Kidney Disease Outcome Quality Initiative formulated by the National Kidney Foundation. Basic clinical data were compared between the two groups. Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to investigate independent predictive factors for the onset of CKD， and a clinical predictive model was established. The receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted to calculate the area under the ROC curve （AUC）， and different indicators were compared in terms of their value in predicting the onset of CKD. Results Compared with the non-CKD group， the CKD group had a significantly higher age， a significantly longer course of gout， and significantly higher urinary albumin-to-creatinine ratio and levels of fasting blood glucose and serum creatinine （t=-8.934--2.397，P<0.05）， as well as significantly lower estimated glomerular filtration rate and serum levels of free triiodothyronine and thyroid stimulating hormone （TSH） （t=2.352-13.057，P<0.05）. The logistic regression analysis showed that low serum TSH， old age， and a long course of gout were independently associated with the risk of CKD in overweight and obese male patients with gout （P<0.05）. The ROC curve analysis showed that the combination of serum TSH， age， and course of gout disease had the largest AUC of 0.725 （95%CI=0.689-0.759） in predicting the onset of CKD， with a sensitivity of 57.5% and a specificity of 76.3%. Conclusion In overweight and obese male patients with gout， low serum TSH， old age， and a long course of gout are independently associated with the risk of CKD， and the combination of these three indicators has a high value in predicting the onset of CKD.

［KEY WORDS］ Gout; Renal insufficiency， chronic; Thyrotropin; Age of onset; Risk factors; Logistic models; Diagnosis

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，痛风石是痛风的特征性临床表现。慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是痛风常见的并发症，约24%的痛风患者会发生3期以上的CKD^[1]。随着病情的进展，CKD会逐渐发展为肾衰竭，最终形成尿毒症，甚至威胁患者生命。故早期评估病情严重程度及预后情况对改善患者预后尤为重要。既往研究表明，男性、BMI、高龄、慢性炎症、痛风病程较长和高脂饮食均是CKD的危险因素。炎症、激素、葡萄糖和脂质代谢紊乱均与痛风和CKD的发生有关^[2-3]。在炎症情况下，下丘脑中2型脱碘酶增加，使促甲状腺激素释放激素（TRH）的表达下降^[4-5]，抑制使促甲状腺激素（TSH）的分泌，降低血清甲状腺激素水平。肾脏的生长发育及功能维持与甲状腺激素的水平密切相关^[6]。TSH水平是否与超重及肥胖男性痛风患者CKD发生相关尚未见报道。本研究聚焦于超重及肥胖男性痛风患者，旨在探讨影响超重及肥胖男性痛风患者CKD发病的因素并建立CKD发病的预测模型，为临床上预测患者CKD的发生发展提供一定的依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

收集2014年6月—2020年8月于我院就诊的653例18～80岁痛风患者的临床资料。痛风的诊断依据2015年美国风湿病学会年会以及欧洲抗风湿病联盟年会制定的痛风分类标准^[7]。纳入标准：①男性患者；②BMI≥24 kg/m²者。排除标准：①患有原发性肾小球疾病者；②患有狼疮性肾炎、糖尿病肾病以及高血压肾病等继发性肾脏疾病者；③数据不完整者。依据美国国家肾脏基金会（NKF）制定的肾脏病预后质量指南（K/DOQI）将研究对象分为CKD组和非CKD组^[8-9]。

收集所有患者的年龄、性别、身高、体质量、血压以及痛风病程等一般临床资料。收集患者空腹状态下的血生化相关指标，包括血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清肌酐（SCr）、血清尿酸（SUA）以及血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、TSH、游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。收集患者肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。

使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的连续性变量以x?±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。采用logistic回归分析TSH、年龄及痛风病程与CKD的关系。采用多因素logistic回归分析CKD发病的危险因素，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线。以P＜0.05为差异具有统计学意义。2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

CKD组患者年龄、痛风病程、UACR以及血清FBG、SCr水平明显高于非CKD组（t=-8.934～-2.397，P＜0.05），而eGFR及血清FT3、TSH水平均明显低于非CKD组（t=2.352～13.057，P＜0.05），其余指标两组比较差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

2.2 影响CKD发病的多因素logistic回归分析

以BMI、年龄、痛风病程、血清FBG、血清TSH等为自变量，以是否患CKD为因变量进行logistic回归分析，结果显示，在未调整混杂因素的模型中，血清TSH、年龄、痛风病程、血清FBG对CKD有显著影响（P＜0.05），矫正了年龄、BMI、痛风病程、FBG、HbA1c、LDL-C、HDL-C、TC、TG混杂因素以后，血清低TSH水平、高龄以及痛风病程较长是CKD发生的独立危险因素。超重以及肥胖男性痛风患者CKD发病的预测概率模型为logit（P）=-5.037+0.036×年龄+0.042×痛风病程+（-0.293）×血清TSH。结果见表2。

2.3 年龄、痛风病程、血清TSH及三者联合预测CKD发病的价值

单因素预测模型，血清TSH预测CKD发病的AUC值为0.623（95%CI=0.584～0.660），截断值为0.8，灵敏度为43.8%，特异度为78.2%；年龄预测CKD发病的AUC值为0.688（95%CI=0.651～0.724），截断值为56.5，灵敏度为56.3%，特异度为75.4%；痛风病程预测CKD发病的AUC值为0.619（95%CI=0.580～0.656），截断值为9.5，灵敏度为52.5%，特异度为67.4%；血清TSH、年龄及痛风病程联合预测CKD发病的AUC最大（z=2.222～3.030，P＜0.05），为0.725，灵敏度为57.5%，特异度为76.3%，约登指数为0.338，对预测CKD发病的价值较高。见图1。

3 讨论

CKD被定义为各种原因引起的慢性肾臟结构与功能异常≥3个月，伴或不伴eGFR下降。既往研究表明，痛风患者CKD的发生率较高^[10]。本研究结果显示，超重及肥胖男性痛风患者CKD的发生率为12.3%。CKD不仅影响患者生活质量，还给患者带来沉重的经济负担，随着病情的进展，甚至威胁生命。因此，防治CKD的发生、发展具有重要的临床意义。

本研究结果表明，与非CKD组患者相比，CKD组患者痛风病程更长，在矫正混杂因素后，痛风病程是CKD发病的独立危险因素，与既往研究结果一致^[11]，提示痛风病程可作为预测CKD发病的可靠指标之一。痛风病程较长的患者易合并CKD，可能与痛风反复发作有关，尿酸水平波动可引发氧化应激^[12]，刺激入球小动脉的平滑肌细胞增殖，从而降低肾脏的灌注量^[13]，引起肾损伤。

本研究結果显示，与非CKD组患者相比，CKD组患者年龄更高，在矫正混杂因素后，年龄与CKD的发病仍显著相关。高龄是CKD发病的重要危险因素，CKD在老年人中的患病率要明显高于一般人群，eGFR随着年龄的增长而下降^[14]，虽然一些研究认为与年龄相关的eGFR降低是生理性的^[15]，但当eGFR降低至诊断阈值以下时，便增加了不良结局发生的风险。

本研究结果表明，在调整年龄、BMI等混杂因素后，logistic回归分析提示血清低TSH水平、高龄及痛风病程较长是超重及肥胖男性痛风患者CKD发生的独立危险因素。TSH是垂体前叶分泌的激素之一，可以与甲状腺滤泡细胞上G蛋白偶联的TSH受体结合，刺激甲状腺激素的产生和释放，在维持正常甲状腺功能中起到重要的调节作用^[16]。研究表明，在甲状腺功能正常的人群中，血清TSH水平与CKD发病风险无关^[17]。然而也有研究表明，血清TSH水平升高与CKD发病风险相关^[18]。本研究纳入的人群是超重及肥胖男性痛风患者，研究人群以及样本量的不同可能是本研究与既往研究结果不一致的原因，因此，血清TSH水平与CKD发病的相关性还有待进一步探讨。研究显示，在炎症情况下，下丘脑2型脱碘酶表达上调，导致局部三碘甲状腺原氨酸升高，从而降低室旁核中TRH的表达，抑制TSH的分泌^[5]。FT3是一种受TSH调控的甲状腺激素，对于蛋白质合成、能量的产生和调节有着极为重要的作用。LU等^[19]研究结果显示，65岁以上的CKD患者血清FT3水平显著低于非CKD患者。本研究结果也表明，与非CKD组患者进行比较，CKD组患者FT3水平较低，与既往研究结果一致。

本研究ROC曲线分析显示，血清TSH水平、年龄及痛风病程联合预测患者CKD发病的AUC值为0.725，灵敏度为57.5%，特异度76.3%，约登指数为0.338，其预测价值高于三者单独预测。多指标联合应用可以帮助临床医生更好地了解患者病情，提高诊断的准确性，制定更有效的治疗方案。

由于痛风好发于男性，且超重及肥胖在痛风患者中日益增多，因此，本研究以超重及肥胖男性痛风患者为主要研究对象。本研究为临床回顾性研究，研究结果显示血清TSH水平与CKD发病显著相关，但其具体机制尚未明确，仍需进一步进行大样本、前瞻性研究加以证实。

综上所述，超重以及肥胖男性痛风患者血清低TSH水平、高龄以及痛风病程较长是CKD发病的独立危险因素，并且其联合预测价值较高，这为超重及肥胖男性痛风患者CKD发病的诊治提供了数据支持。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准（文件号QYFYWZLL27719）。所有试验过程均遵照《世界医学协会赫尔辛基宣言》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：辛宇、黄雅静参与了研究设计；辛宇、刘传峰、南慧琪、王颜刚参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

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（本文編辑 耿波 厉建强）