何首乌：千年补益药，今朝肝毒性？

景婧　肖小河

人物档案

景婧：医学博士，中国人民解放军总医院第五医学中心肝病医学部副主任医师。

主要研究方向：中西医诊治肝炎、肝硬化及肝癌的科学研究和转化研究，尤其是在药物性肝损伤（包括中草药相关肝损伤）方面有较深入研究。

现兼任中国医药教育协会中医药教育促进工作委员会委员、中华中医药学会中药毒理学与安全性研究分会青年委员、世界中联中药上市后再评价专业委员会理事等职务。

主持国家自然科学基金1项，参与科技部重大专项、省部级、军队课题6项；获软件著作权1项，发表科技论文60余篇，其中SCI论文12篇，参编著作2部，参与起草行业标准指南及专家共识，共3项。

中草药相关肝损伤是指由中草药相关因素引起的肝损伤，所涉及的药物包括中药、天然药物及其相关制剂。目前中草药相关肝损伤的安全风险防控仍面临着多重挑战。其主要原因有以下几点：中草药种类繁多、成分复杂；多数中草药作用和缓，发生肝损伤的潜伏期较长，风险较为隐匿；临床用药情况复杂，联合用药普遍，有超剂量、超疗程等不合理用药现象，很难辨清药物与肝损伤的因果关系；存在混伪劣品、外来污染物等药物质量相关的安全性风险。

何首乌是临床上常用的补益类中药，近20年来何首乌相关制剂导致的肝损伤事件在国内外频繁报道。

1.被神化了的何首乌

何首乌气微温，味苦、甘、涩，具有补益精血、截疟、解毒、润肠通便等功效。古代文献对何首乌“乌须发、悦颜色、种嗣延年”之功多有论述，何首乌已成为被大众津津乐道的“神药”。

尽管现代医学科技不断进步，中医药研究不断发展，但仍有何首乌抗衰老、乌发等神奇功效被盲目推崇和夸大宣传的现象。现代药理研究提示何首乌具有抗衰老、增强免疫力、降血脂、抗菌等作用，但针对古籍记载何首乌的乌黑发、助生育等功效，学术界一直存疑，且缺乏确切的药理和临床医学证据支持。

2.何首乌确可致肝损伤，但临床罕见

伴随何首乌在医疗保健中的广泛应用，以其肝损伤为代表的重要安全性问题和事件频发，覆盖了生何首乌、制何首乌、含何首乌的中药制剂及保健食品等。在我国，药监部门多次就可能的肝毒性问题对含何首乌的药品或其相关制剂进行警示和通告。美国国立医学图书馆发布的LiverTox肝毒性药物数据库也特别开设了何首乌肝损伤专栏，对其进行警示报道及记录。

由于缺少特异性检测方法和指标，诊断药源性肝损伤多以主观经验排除法为主，容易发生疾病的误诊和误判。那何首乌真的会导致肝损伤吗？解放军总医院第五医学中心（原第302医院）肖小河教授团队在既有排除性诊断评分法的基础上，融合生药学溯源鉴定、药物痕迹分析和生物标志物检测等现代科学技术，首创药源性肝损伤因果关系评价“整合证据链”（iEC）法，创建了中药致肝损伤“疑似诊断、临床诊断、确定诊断”三级诊断及其标准。该方法不仅成功降低了中药肝损伤的误诊率和漏诊率，还能辨清中药与肝损伤的因果关系。

通过采用iEC法，该团队回顾性地分析了国家药品不良反应监测中心、原解放军第三〇二医院药物性肝损伤病例，系统排除其他原因的肝病，排除联合应用具有肝毒性西药，排除伪品、重金属、农药残留、真菌毒素污染等因素，结合生药学鉴定，最终科学地证实了何首乌确可引起肝损伤。

3.何首乌肝损伤为特异质型，主要与机体因素有关

中药致肝损伤不仅限于少数中草药（如：土三七）所固有的肝毒性，更多见与免疫、代谢、遗传等人体自身相关的特异质肝损伤。肖小河教授团队研究发现，何首乌致肝损伤无特异性的实验室指标与病理表现，其发生、进展不依赖药物剂量、用药疗程等因素，具有偶发、隐匿及个体差异大等特异质肝损伤特征，主要与患者本身的免疫、代谢、体质及遗传等机体因素有关。

该团队研究表明，人类白细胞抗原HLA-B*35：01及某些免疫代谢标志物（MCP-1、VEGF、TNF-α等）是何首乌致肝损伤易感人群的独立风险因素，对何首乌诱导肝毒性有着重要影响。并科学地破解了何首乌致肝损伤之谜，也清晰地表明并非何首乌不安全，而是仅对极少数特定人群有肝损伤风险。该团队研究进一步明确了何首乌免疫特异质肝损伤的生物机制。

4.临床合理使用，何首乌肝损伤可防可控

何首乌肝损伤固然存在，但可结合其疾病特点、发病机理等，来臨床合理用药。对此，肖小河教授团队提出了中药安全性风险“人—药—用”三维防控技术体系，主要采取易感人群辨识、易感物质控制和临床精准用药为综合防控手段，以指导中药安全使用，减少甚或避免何首乌肝损伤的风险。

总结归纳出如下几点，以供临床医生和消费者参考：

（1）加强何首乌在内的中药安全性知识宣教，不要自行购买和使用何首乌及其相关制剂，而应在医生指导下合理使用。

（2）伴有免疫紊乱或有自身免疫性疾病（如：脂溢性脱发、白发、湿疹、银屑病、白癜风、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等）的患者使用何首乌，应密切监测肝功能，警惕肝损伤风险。

（3）针对但不限于上述疾病中医辨证属阴虚火旺、湿热内蕴者，建议慎用何首乌；如确有使用必要，建议在医生辨证指导下，加用养阴清热或清热利湿类中药，以降低其肝损伤发生风险。

（4）针对但不限于上述疾病中医辨证属阴虚火旺、湿热内蕴者，且携带易感基因（人类白细胞抗原HLA- B*35：01）和（或）伴随其他相关生物标志物异常表达者，建议避免使用何首乌。

（5）建议不要将生、制首乌混淆使用，不要同时服用含有何首乌的不同制剂或中药汤剂，避免何首乌与其他可能导致肝损伤的药物联合使用；对于极少数的易感人群，何首乌使用剂量越大、疗程越长，肝损伤风险也越大。

（6）伴有基础肝病者应避免使用何首乌及其相关制剂（包括保健品）；

（7）患者在服用何首乌及其相关制剂（包括保健品）过程中，如发现乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等症状，或肝生化指标异常等可疑不良反应，应立即停药并就医。

（8）警惕何首乌及其制剂本身药物质量（如：炮制不当、外来有害物质污染、贮运过程霉变等）所带来的安全性风险。

中药安全性问题是可防可控的，总体形势是稳定向好的，但也确实存在一些不容忽视的问题和现象。我们不仅要与时俱进地看待中药安全性形势和问题，同时也要与时俱进地提高中药安全性水平。面对中药安全性问题，无论是专业人士还是普通消费者，都应有科学和理性的认识，既不要夸大，但也不容忽视。