高血压性脑出血小骨窗开颅手术后继发性脑梗死的危险因素分析

程海鸥 唐乐乐

【摘要】 目的 探討基于高血压性脑出血小骨窗开颅手术患者临床资料分析术后继发性脑梗死危险因素。方法 选取2018年1月—2020年1月于黄山首康医院就诊的行小骨窗开颅手术治疗的高血压性脑出血患者100例，随访1年，评估手术治疗效果。根据患者术后情况分为脑梗死组（27例）和无脑梗死组（73例），采用Logistic多因素回归分析影响患者术后继发性脑梗死的独立危险因素，建立XGBoost模型并验证。结果 高血压性脑出血患者经小骨窗开颅手术治疗1年后，患者的死亡概率（10.00%）显著低于存活概率（90.00%）（P＜0.05）。Logistic多因素回归分析发现，高血压病史时间长、收缩压和舒张压大、血肿量大、水肿范围大、脑组织移位大、脑组织移位时间长、手术操作的不规范以及使用止血降颅压药物，均为患者术后继发性脑梗死的独立危险因素。XGBoost模型的一致性指数（C-index）和ROC的AUC分别为0.809和0.813，区分度尚可。内部验证校准图显示，预测情况与实际情况具有良好的一致性。结论 高血压性脑出血小骨窗开颅术后继发性脑梗死与高血压病史时间、血肿量、脑水肿、脑组织移位及时间、手术操作规范及止血降颅压药物的使用等因素有关，其中高血压病史时间长、收缩压和舒张压大是影响较高的危险因素。

【关键词】 脑出血；小骨窗开颅手术；脑梗死；Logistic回归分析；XGBoost模型

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 B 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0099-05

Abstract： Objective To explore the risk factors of secondary cerebral infarction after craniotomy based on the clinical data of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage（HICH）. Methods A total of 100 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who underwent small bone window craniotomy in Huangshan Shoukang Hospital from January 2018 to January 2020 were selected and followed up for 1 year to evaluate the effect of surgical treatment. The patients were divided into cerebral infarction group（27 cases） and non-cerebral infarction group（73 cases） according to their postoperative conditions， and logistic multivariate regression analysis was used to analyze the independent risk factors affecting patients with postoperative cerebral infarction. XGBoost model was established and verified. Results In patients with HICH， the probability of death（10.00%） was significantly lower than the probability of survival（90.00%）（P＜0.05） after 1 year of treatment with small bone window craniotomy. Logistic multivariate regression analysis found that a long history of hypertension， high systolic and diastolic blood pressure， large hematoma， broad edema， sever brain tissue displacement， longer brain tissue displacement， nonstandard surgical procedures， and the use of hemostatic and dehydration drugs were independent risk factors for postoperative secondary cerebral infarction. The consistency index（C-index） of the XGBoost model and the AUC of the ROC were 0.809 and 0.813， respectively， and the discrimination was good and acceptable. The internal verification calibration chart showed that the predicted situation was in good agreement with the actual situation. Conclusions Secondary cerebral infarction after small bone window craniotomy for HICH is related to such factors as hypertension history time， hematoma volume， brain edema， brain tissue displacement and time， operation specification and use of hemostatic and intracranial pressure reducing drugs. Among them， a long history of hypertension， high systolic and diastolic blood pressure were the higher risk factors.

Key words： cerebral hemorrhage; small bone window craniotomy; cerebral infarction; logistic regression analysis; XGBoost model

作者单位：245000 黄山，黄山首康医院神经外科

高血压性脑出血是因患者长期患有高血压病或发生脑动脉硬化，而引起脑底小动脉发生病变而破裂的出血，它是目前高血压病的并发症中最严重的一种［1-3］。近年来高血压性脑出血的发病趋势逐渐年轻化，发病后1个月内的死亡率可达到30%～50%，且存活者大约30%会有功能障碍和后遗症［4-5］。之前，治疗此类病大多采用大骨瓣开颅手术，其治疗效果较好，但术后患者并发症较多，且术后患者在1个月内的存活率不高。因此，医生们逐渐开始采用小骨瓣开颅的方法，并且发现其治疗效果与传统方法相当甚至更好，而患者术后并发症发生概率和死亡率明显下降［6-7］。继发性脑梗死是小骨瓣开颅术后常见并发症，一旦发生便会使患者脑功能损伤加重，且病死率和致残率较高，严重影响患者预后［8］。

本研究对2018年1月—2020年1月在黄山首康医院治疗的100例高血压性脑出血患者小骨窗开颅手术后继发性脑梗死的危险因素进行分析，旨在探究影响患者术后继发性脑梗死的相关危险因素，以期能够降低患者术后继发性脑梗死的概率，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入100例行小骨窗开颅手术治疗的高血压性脑出血患者，其中男55例，女45例；年龄30～75岁，平均（48.69±11.35）岁。随访1年，根据患者术后继发性脑梗死的情况分为脑梗死组（27例）和无脑梗死组（73例）。纳入标准：（1）患者符合《脑梗死中西医结合治疗学》中的高血压脑出血诊断标准［9］；（2）经头颅CT、MRI明确诊断；（3）患者年龄在30～75岁；（4）患者均仅行小骨窗开颅手术。排除标准：（1）患者行其他手术治疗；（2）患者拒绝行手术治疗；（3）患者有严重肝肾功能损伤。本研究经黄山首康医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 确定研究对象后，对高血压性脑出血患者均进行一般资料与数据的收集：年龄、性别、血浆渗透压水平、血糖水平、高血压病史时间、是否患有糖尿病、是否患有高血脂、收缩压和舒张压的大小、血肿量、水肿范围、脑组织移位、手术操作规范情况以及使用止血降颅压药物的情况。

1.2.2 术后患者继发性脑梗死的诊断标准 术后对患者进行常规24～48 h复查头颅CT或病情加重复查头颅CT，原有血肿减少，出现低密度梗死区，但边界不清楚，术后第2～3周对患者进行复查头颅MRI病灶表现出永久性低密度阴影，边界清楚。

1.2.3 ADL分级 日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）分级，其中Ⅰ级：患者恢复至能够正常生活；Ⅱ级：患者部分能力恢复，部分患者可独立生活；Ⅲ级：患者需人帮助、坐轮椅或拄拐行走，生活不能自理；Ⅳ级：患者意识虽清醒，但仍卧床需人照顾；Ⅴ级：患者成为植物人。

1.3 随访 对高血压性脑出血患者进行术后随访，随访1年。通过患者的临床症状及头颅CT等影像学特征对患者术后是否出现继发性脑梗死进行确诊，并进行ADL分级，统计患者术后继发性脑梗死的发生情况及生存情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析患者预后的独立危险因素；通过GridSearchCV及迭代算法获取XGBoost（Extreme gradient boosting）模型的最优参数，最终参数调整为maxdeep=4，min_child_weight=2，gamma=1，subsample=1，colsample_bytree=0.6；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价XGBoost模型预测患者术后继发性脑梗死的区分度，结果以曲线下面积（area under curve， AUC）及面积的95%可信区间（95%CI）表示，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血患者的疗效分析100例高血压性脑出血患者行小骨窗开颅手术治疗，经过1年随访，其中患者死亡10例（10.00%），存活90例（90.00%）。存活的患者，根据其ADL分为五级，其中Ⅰ级患者28例（28.00%），Ⅱ级31例（31.00%），Ⅲ级17例（17.00%），Ⅳ级9例（9.00%），Ⅴ级5例（5.00%）。由此可见，小骨窗开颅手术对于治疗高血压性脑出血患者的疗效十分显著，见表1。

2.2 脑梗死组与无脑梗死组的临床资料比较与单因素分析通过脑梗死组与无脑梗死组的临床资料比较，发现脑梗死组患者的高血压病史时间以及脑组织移位时间长（P＜0.05），糖尿病、高血脂以及使用止血降颅压药物的患者比例显著升高（P＜0.05），收缩压、舒张压、血肿量、水肿以及脑组织移位水平显著升高（P＜0.05），手术操作规范的患者比例显著降低（P＜0.05），其余差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 影响患者术后继发性脑梗死的Logistic多因素回归分析 以患者术后继发性脑梗死为因变量，将单因素分析后差異具有统计学意义（P<0.05）的指标作为自变量，对患者术后继发性脑梗死进行Logistic多因素回归分析。分析结果显示，高血压病史时间长、收缩压和舒张压大、血肿量大、水肿范围大、脑组织移位大、脑组织移位时间长、手术操作的不规范以及使用止血降颅压药物，均为患者术后继发性脑梗死的独立危险因素（P<0.05），患有糖尿病和高血脂均不是危险因素（P>0.05），见表3。

2.4 建立预测模型 基于XGBoost算法建立患者术后继发性脑梗死的风险预测模型。对XGBoost模型中影响患者术后继发性脑梗死的各独立危险因素按重要度进行评分排序，排序在前三的依次为高血压病史（重要度评分32分）、收缩压（重要度评分30分）、舒张压（重要度评分28分）；排序靠后的几种因素依次为血肿量（重要度评分25分）、水肿（重要度评分22分）、脑组织移位时间（重要度评分19分）、脑组织移位（重要度评分16分）、手术操作规范（重要度评分12分）以及使用止血降颅压药物（重要度评分8分）。

2.5 XGBoost模型评价 采用Harrell concordance index分析法和ROC曲线对模型区分度进行评价，C-index计算结果为0.809（95% CI：0.755～0.863，P＜0.001），AUC为0.813（95% CI：0.767～0.871，P＜0.001），根据以上结果，表明该预测模型的区分度尚可，见图1。该模型的内部数据验证结果显示，校准图中标准曲线与预测曲线贴合较好，表明预测情况与实际情况具有良好的一致性，见图2。

3 讨 论

高血压性脑出血在目前高血压病的并发症中是最严重的一种，发病患者常见于50～70岁左右，其中男性略多，且春季和冬季是高发季［10-12］。高血压性脑出血是由于患者长期患有高血压病引起脑底小动脉发生病变，临床表现为动脉管壁发生玻璃样或纤维样病变，甚至局部组织出血、缺血和坏死［13］。由于发生病变血管壁的厚度和强度被削弱，出现局限性扩张，有时会形成动脉瘤，还会因患者产生情绪波动大、用脑过度、进行体力劳动或其他一些因素而使血压突然升高，导致已发生病变的脑血管破裂出血［14-15］。

目前临床上治疗该类病症的主要方法是行手术治疗，但是传统手术会使患者产生较为严重的疼痛感，且术后患者较易出现并发症。因此，现如今临床上均是采取小骨窗开颅手术进行治疗，与传统手术相比，其疗效更好，且术后患者并发症更少、存活率更高［16］。

继发性脑梗死常见于高血压性脑出血患者，其表现出的症状较重，且病情发展较迅速，患者常出现意识模糊和障碍、完全偏瘫、感觉障碍、凝视、失语、共济失调等症状［17］。总体来说，继发性脑梗死患者预后十分不良，且病死率和致残率较高。因此，需要进一步对影响高血压性脑出血患者行小骨窗开颅手术后继发性脑梗死的相关危险因素进行具体分析，以改善患者预后情况。

本研究纳入100例高血压性脑出血患者，检查了小骨窗开颅手术对患者的疗效，经过1年随访，其中患者死亡10例（10.00%），存活90例（90.00%），可见小骨窗开颅手术疗效甚高。根据患者术后继发性脑梗死的情况进行分组，其中脑梗死组27例（27.00%）、无脑梗死组73例（73.00%）。进一步研究了影响患者术后继发性脑梗死的危险因素，通过Logistic多因素回归分析发现，高血压病史时间长、收缩压和舒张压大、血肿量大、水肿范围大、脑组织移位大、脑组织移位时间长、手术操作的不规范以及使用止血降颅压药物，均为患者术后继发性脑梗死的独立危险因素。彭山林等［18］的研究也表明，影响高血压脑出血患者术后并发脑梗死的因素，包括患者的高血压病程、血压（舒张压和收缩压）、血肿、水肿范围、脑组织移位、手术操作的规范性、止血降颅压药物的使用。袁淮涛等［19］的研究也表明，高血压病史、舒张压、收缩壓、血肿、水肿范围、脑组织移位、手术未规范操作、使用止血降颅压药物均是高血压脑出血术后并发脑梗死的危险因素。翟卫东等［20］的研究也认为，脑组织移位距离、水肿范围、血肿大小、高血压病史长短、舒张压、收缩压均是高血压脑出血后大面积脑梗死的危险因素。

患者长期患有高血压，会导致其小动脉管壁的脂质变透明从而引起动脉管腔内闭塞，血压升高，血管病变，形成脑梗死。而血肿量、水肿范围以及脑组织移位距离均是导致患者脑疝形成的关键因素，脑疝的形成导致患者脑组织灌注下降、血液流速变慢、激活血小板，血小板黏附性强造成血栓，从而导致患者发生继发性脑梗死。脑组织移位时间越长，血肿挤压周围脑组织的时间越长，越易形成脑疝，患者脑组织损伤越严重。对患者行手术治疗时，使用手术器械不当或用力过猛，如脑牵引开器、吸引器和双极电凝器等器械使用不当或术中出血处理不净，均会造成患者血管损伤，引起周围动脉发生堵塞，导致邻近组织发生梗死。此外，使用止血降颅压药物会造成患者血压下降、血液高凝，血液流速减慢，从而造成患者继发性脑梗死。

XGBoost预测模型中能够很好地按照各危险因素的重要性进行排序，采用ROC曲线、Harrell concordance index分析法及内部验证校准图对XGBoost预测模型区分度和一致性进行评价，该模型预测价值较高，可准确在危险因素中筛选出对患者术后继发性脑梗死影响较高的变量。XGBoost预测模型显示出的各影响因素中，高血压病史时间长、收缩压大、舒张压大均是目前高血压性脑出血患者小骨窗开颅手术后继发性脑梗死的高危因素。血肿量大、水肿范围大、脑组织移位大、脑组织移位时间长、手术操作的不规范以及使用止血降颅压药物近年来也被证实是影响患者术后继发性脑梗死的相关危险因素。

综上所述，高血压病史时间长、收缩压和舒张压大、血肿量大、水肿范围大、脑组织移位大、脑组织移位时间长、手术操作的不规范以及使用止血降颅压药物均是影响患者术后继发性脑梗死的重要相关危险因素，需要临床医生对患者进行有效的针对性治疗，使患者术后继发性脑梗死的发生概率降低，改善预后。

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（收稿2021-08-19 修回2021-12-02）