颅内动脉粥样硬化相关急性基底动脉闭塞血管内治疗疗效分析

杨文进 马鹏 李高义 郭义君 童武松 任海兵 白青科 丁圣豪 万杰清

【摘要】 目的 評估血管内治疗颅内动脉粥样硬化相关急性基底动脉闭塞（ICAD-related ABAO）的安全性和有效性。方法 回顾性分析2016年10月—2020年11月于上海市浦东新区人民医院和上海交通大学附属仁济医院接受血管内治疗的急性基底动脉闭塞患者的临床资料，根据基底动脉闭塞病因，将患者分为ICAD-related ABAO组和基底动脉栓塞（Embolic ABAO）组，比较两组患者基线特征、手术细节和临床预后指标。结果 共纳入患者72例，其中ICAD-related ABAO组31例，Embolic ABAO组41例。两组在人口学特征和卒中风险因素方面存在明显差异。ICAD-related ABAO血管闭塞位置多见于基底动脉中段和近端，而Embolic ABAO多位于基底动脉远端。ICAD-related ABAO组患者从发病到动脉穿刺以及手术中位时间更长（409.0 min vs 272.0 min，P=0.015; 60.0 min vs 43.0 min，P=0.010）。在血管成功再通（mTICI≧2b）率方面，两组相当（100.0% vs 100.0%）。ICAD-related ABAO组90 d mRS 0～2、mRS 0～3预后比例与Embolic ABAO组相当，（51.6% vs 63.4%，调整后OR值1.273，95% CI为0.259～6.252，P=0.766；54.8% vs 68.3%，调整后OR值0.898，95% CI为0.173～4.650，P=0.898）。两组在90 d死亡率相似（32.3% vs 14.6%，调整后OR值3.802，95% CI为0.519～27.857，P=0.189）。症状性出血方面无明显差异（3.2% vs 4.9%，P=0.683）。结论 血管内治疗ICAD-related ABAO与Embolic ABAO具有相似的有效性和安全性。机械取栓联合补救性治疗是治疗ICAD-related ABAO的有效策略。

【关键词】 颅内动脉硬化性疾病；基底动脉闭塞；急性缺血性卒中；血管内治疗；预后

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 B 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0094-06

Abstract： Objective To evaluate the safety and effectiveness of endovascular treatment of intracranial arteriosclerotic disease-related acute basilar artery occlusion（ICAD-related ABAO）. Methods The clinical data of patients with ABAO who underwent endovascular treatment in Pudong New Area People's Hospital and Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University from October 2016 to November 2020 were analyzed retrospectively. According to the etiology of vascular occlusion， the patients were divided into the ICAD-related ABAO group and the embolic ABAO group. Baseline characteristics， surgical details and clinical prognostic indicators were compared between the two groups. Results A total of 72 patients included 31 cases of ICAD-related ABAO occlusion and 41 cases of embolic ABAO occlusion. There were significant differences in baseline characteristics between the two groups. ICAD-related ABAO was most common in the middle and proximal basilar arteries， but the distal portion in Embolic ABAO. The interval from onset to artery puncture and procedure time in the ICAD-related ABAO group were longer significantly than those in the embolic ABAO group（409.0 min vs 272.0 min，P=0.015，60.0 min vs 43.0 min，P=0.010）. The ratio of successful recanalization（mTICI ≥2b） in the ICAD-related ABAO group was consistent with that in the embolic ABAO group（100.0% vs 100.0%）. The prognosis ratio of 90-day mRS 0-2 and mRS 0-3 in ICAD-related ABAO group was similar to that in Embolic ABAO group（51.6% vs 63.4%， adjusted OR 1.273， 95% CI 0.259-6.252， P=0.766; 54.8% vs 68.3%， adjusted OR 0.898， 95% CI 0.173-4.650， P=0.898）. The 90-day mortality rate was similar in both groups（32.3% vs 14.6%， adjusted OR 3.802， 95% CI 0.519-27.857， P=0.189）. There was no significant difference in symptomatic bleeding（3.2% vs 4.9%， P=0.683）. Conclusions The efficacy and safety of endovascular treatment on ICAD-related ABAO and Embolic ABAO are similar. Mechanical thrombectomy combined with salvage therapy is an effective strategy for the treatment of ICAD-related ABAO.

Key words： intracranial arteriosclerotic disease； basiliar artery occlusion; acute ischemic stroke; endovascular treatment; outcome

基金项目：上海市浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目（PW2020A-14）；上海市浦东新区卫生健康委员会临床专项课题（PW2020E-2）；上海市浦东新区卫生健康委员会特色专病建设项目（PWZzb2017-09）

作者单位：201299 上海，上海市浦东新区人民医院神经外科（杨文进，马鹏，李高义，郭义君，童武松），神经内科（任海兵，白青科）；上海交通大学附属仁济医院神经外科（丁圣豪，万杰清）

通信作者：万杰清

急性基底动脉闭塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）导致的脑卒中属于危害性极大的一类缺血性脑卒中，其在所有缺血性卒中中占比虽只有1%，但是往往会造成患者严重的神经功能障碍［1-2］。与西方相比，在亚洲卒中人群中，颅内动脉粥样硬化疾病（intracranial arteriosclerotic disease，ICAD）在急性颅内大血管闭塞病因中所占的比例更高［3-5］。目前，对于血管内介入治疗颅内动脉粥样硬化相关急性基底动脉闭塞（intracranial arteriosclerotic disease-related acute basilar artery occlusion，ICAD-related ABAO），其安全性和有效性尚不清楚。本研究回顾性分析2016年10月—2020年11月在上海市浦东新区人民医院和上海交通大学附属仁济医院接受血管内介入治疗的ABAO患者72例，根据闭塞病变病因不同，将患者分为ICAD-related ABAO组（31例）和Embolic ABAO（41例），通过比较ICAD-related ABAO与Embolic ABAO患者基线数据及临床预后指标差异，分析ICAD-related ABAO临床特点和血管内治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入72例患者，其中男53例，女19例；年龄37～86岁，平均年龄67.5岁；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分中位值25（13，31）分。纳入标准：（1）年龄18岁或以上；（2）经术前CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或脑血管造影（DSA）影像学检查明确为ABAO；（3）接受介入血管再通治疗；（4）从卒中发病到动脉置鞘时间少于24 h；（5）发病前mRS评分≤2分。排除标准：（1）术中血管未实现再通无法明确病变性质者；（2）90 d内失访患者；（3）椎基底动脉串联病变；（4）基底动脉闭塞原因为血管夹层、血管炎。本研究经上海市浦东新区人民医院和上海交通大学附属仁济医院伦理委员会审核批准（审批号PDWJXK-1711和RA-2020-411），符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》要求。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床特征和影像评估 收集每例入组患者的基线数据，其中包括性别、年龄；高血压、糖尿病、高脂血症；既往卒中、心房颤动及冠心病病史，吸烟与饮酒嗜好；发病前mRS评分、入院NIHSS评分、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、BATMAN评分、血管闭塞位置、桥接治疗。记录包括患者发病或最后正常至动脉穿刺时间和手术时间等治疗细节。发病时间定义为与ABAO明确相关症状出现时间。手术时间定义为动脉穿刺时间至最后造影时间。

基于术前CTA或MRA对患者血管闭塞范围和侧支代偿状态进行基底动脉CTA（BATMAN）评分［6］。椎基底动脉汇合点到小脑前下动脉起始处为基底动脉下段，小脑前下动脉至小脑上动脉起始处为基底动脉中段，小脑上动脉以远基底动脉为基底动脉上段。基底动脉闭塞再通后，皆参照改良脑梗死溶栓（mTICI）再通等级对血管再通程度展开评估，成功再通的标准为：mTICI 2b级/3级［7］。

1.2.2 血管再通治疗方案 所有疑似急性后循环大血管闭塞患者就诊后行头颅CT平扫排除颅内出血，借助MRA或CTA对血管闭塞部位进行评估。对于发病4.5 h内ABAO患者给予桥接治疗，按照静脉溶栓指南，基于患者体重给予0.9 mg/kg标准剂量阿替普酶［8］；4.5 h时间窗外患者直接行介入取栓治疗。麻醉方式的选择由麻醉师和术者根据患者意识状况决定。选择支架取栓或接触抽吸为首选机械取栓方式，其中支架取栓术选择支架型取栓器，接触抽吸选择中间导管，选择何种首选机械取栓方式由手术医生术中决定。6F长鞘或7F导引导管置入优势椎动脉，中间导管在微导管及微导丝引领下通过同轴技术，尽可能超选至血管闭塞近端。在微导丝辅助下，微导管经由闭塞段到达远端血管真腔，输送取栓支架至闭塞段，打开支架并等待5 min后回撤支架，在回撤支架过程中保持中间导管处于持续负压吸引状态。或在导引导管到位后，直接输送中间导管至闭塞近端，到达困难时使用微导管、微导丝辅助，中间导管与血栓接触并持续抽吸后回撤［9］。补救性治疗包括单纯替罗非班静脉输注，血管成形和支架植入。对疑似为ICAD-related ABAO，在机械取栓实现初步血管再通后，给予小剂量替罗非班静脉输注，观察30 min（如出现以下情况之一者：血管残余固定狭窄≥70%；≥50%的中度狭窄伴有血流障碍；再闭塞事件，给予球囊血管成形或支架植入术）。对部分病因诊断明确，血栓负荷量小的ICAD-related ABAO病变可直接行血管成形术。

1.2.3 抗凝和抗血小板治疗 桥接治疗术中不使用肝素，直接取栓术中可予小剂量肝素降低器械相关血栓形成风险。对ICAD-related ABAO患者术中给予补救性治疗，根据患者体重予以盐酸替罗非班氯化钠注射液全量负荷量静推团注（10 μg/kg，3 min内）+每小時2/3维持量静脉持续输入。术后即刻CT平扫排除出血，继续替罗非班静脉维持。术后24 h复查头颅CT排除出血后，给予负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg）口服或鼻饲重叠6 h，次日改为常规双抗药物治疗。

1.2.4 基底动脉闭塞原因分类 血管闭塞的原因由两名经验丰富的神经介入医师独立确认。闭塞原因依据患者的病史、卒中风险因素和围手术期影像学特征来综合判断，其中取栓过程中的影像特征是诊断的主要依据。在充分的血管再通后，若机械取栓术后闭塞处血管光滑，血流完全再通，则血管闭塞病变由栓塞引起。如存在>70%的固定局灶性狭窄，或狭窄程度较轻，有再闭塞的趋势或术中血流障碍，则诊断为ICAD-related ABAO。如果病变性质难以确定或不一致时，则由两名评估者讨论后达成了一致。在确认动脉闭塞性质时，需要确认并排除少见的脑动脉疾病，如夹层、血管炎。术后CTA或MRA有助于辨别血管粥样硬化狭窄和机械取栓残留的栓子。

1.2.5 临床隨访和预后评估 术后24 h复查头颅CT，并依据欧洲急性卒中协作研究II对出血转化进行分类［10］。NIHSS评分增加≥4分的任何形式颅内出血认定为症状性颅内出血。术后90 d由随访医师负责对患者进行mRS评分并记录。主要结局：90 d mRS评分≤2和≤3临床预后占比；90 d内死亡率。次要结局：术后血管成功再通率和症状性颅内出血率。

1.3 统计学分析 数据统计分析使用SPSS 25.0软件，若连续变量符合正态分布使用均值±标准差（x-±s）描述，并使用t检验进行组间比较；连续变量为非正态分布则采用“中位数+四分位间距”表示，组间的比较采用秩和检验；分类变量采用“例数（百分率）”描述，组间比较采用χ2检验和Fisher精确检验；两组之间90 d临床预后和死亡率以优势比表示，并采用逻辑回归模型调整预先指定的混杂因素（年龄、入院NIHSS评分和发病到动脉穿刺时间）和基线差异明显因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线特征 本组72例患者，其中ICAD-related ABAO组31例，Embolic ABAO组41例。两组基线情况和人口学特征见表1，ICAD-related ABAO组平均年龄明显小于栓塞组（64.0岁 vs 70.2岁，P=0.020），男性比率更高（96.8% vs 56.1%，P﹤0.001）。ICAD-related ABAO组患者高血压、糖尿病、高血脂及吸烟嗜好明显高于栓塞组，基线NIHSS评分和BATMAN评分两组之间未见明显统计学差异。

2.2 血管再通方式 两组患者血管内治疗技术和策略见表2，ICAD-related ABAO组22例（71.0%）患者将支架取栓作为首选取栓技术，13例（31.7%）Embolic ABAO组患者选择接触抽吸为首选取栓技术，6例（19.3%）ICAD-related ABAO患者直接行支架成形术。ICAD-related ABAO患者采用了替罗非班输注、血管成形或支架植入作为补救性治疗，其中单纯替罗非班静脉输注7例，球囊血管成形7例，支架植入17例；1例Embolic ABAO组患者采用了单纯替罗非班静脉输注作为补救性治疗。

2.3 手术细节和临床结局 血管内治疗手术细节和并发症见表3，ICAD-related ABAO组发病到穿刺时间、手术时间均明显长于Embolic ABAO组（409.0 min vs 272.0 min，P=0.015；60.0 min vs 43.0 min，P=0.010）。ICAS- related ABAO组血管闭塞多位于基底动脉近端和中段，Embolic ABAO组血管闭塞多位于基底动脉远端。组间静脉溶栓率、全麻比例以及取栓中位次数均无明显统计学差异。两组患者成功血管再通率一致。各型出血转化比例和症状性颅内出血率组间差异无明显统计学意义。临床结局见表4，在调整了年龄、入院NIHSS评分、发病到动脉穿刺时间、高血压、糖尿病及BATMAN评分后，两组在90 d不同临床预后率和死亡率方面无明显统计学差异。

3 讨 论

目前已有的研究表明，ABAO患者通过血管内治疗可以获得较好的预后［11-12］，但是对于ICAD-related ABAO亚组人群研究很少。本研究结果显示，ICAD-related ABAO与Embolic ABAO血管内治疗策略和方法虽有不同，但两组患者血管成功再通率和3个月预后良好率一致。以往有文献显示，ICAD-related ABAO患者血管再通治疗后3个月预后相似或好于Embolic ABAO［5，13-15］。也有研究显示，预后差于Embolic ABAO患者［4，16］。本研究中出血转化和死亡率组间没有明显差异，与既往相关研究结果一致［4，5，13-16］。既往双臂研究中，ICAD-related ABAO组血管成功再通率55.0%～100%，90 d预后良好率（mRS 0-2）在10.5%～60.0%，90 d死亡率13.3%～30.5%［4，5，13-16］。本研究中ICAD-related ABAO患者100%实现成功血管再通，其中51.6%的患者获得了90 d良好预后（mRS 0-2），死亡率为32.3%。

本研究基线数据中，ICAD-related ABAO组动脉粥样硬化风险因素，如高血压、糖尿病、高血脂及吸烟史明显高于Embolic ABAO组，这与前循环ICAD-related ABAO的研究一致。ICAD-related ABAO患者房颤的患病率较低，同样与既往研究发现一致［3，17］。闭塞位置比较中基底动脉中段和下端以及椎基底汇合处闭塞更常见ICAD-related ABAO组，这些都是中国人群椎基底动脉粥样硬化好发部位［18］。而基底动脉顶端闭塞则更多见于Embolic ABAO组，因为来自近端动脉或心脏起源的栓子在随血液顺流而下时很容易卡在血管干的末端。这些闭塞好发部位与既往的研究一致，并且血管闭塞部位是预测基底动脉闭塞病因的独立因素［4］。

对于ICAD-related ABAO的血管内治疗，本研究术中更倾向于首选支架取栓。尽管以往RCT研究中接触抽吸与支架取栓治疗相比，具有相似的血管成功再通率和90 d预后良好率，但支架取栓术有助于确定血管闭塞的病因，且技术转化比例更低［19-21］。在一项针对ICAS相关急性大血管闭塞不同首选取栓方法的研究中，接触抽吸组技术转化比例为40%，而支架取出组仅为4.3%［22］。支架取栓作为首选机械取栓技术对ICAS相关血管闭塞的病因诊断有利，同时也更易于实现闭塞血管的快速再通。

本研究中，对6例闭塞病因明确且血栓负荷量小的ICAD-related ABAO直接进行伴或不伴支架植入的血管成形术。机械取栓术中取栓装置反复通过闭塞部位，容易导致粥样斑块破裂和内膜损伤，引起血小板聚集反应，从而增加急性血管再闭塞的风险。既往研究表明，直接血管成形术对动脉粥样硬化相关急性大血管闭塞可能是安全有效的，甚至可以获得较高比例的良好结局［23］。由于ICAD相关大血管闭塞病变往往拥有更好的侧支代偿能力，更小的核心梗死体积和血栓负荷，因此直接进行伴或不伴支架植入的血管成形术可以缩短手术时间，降低血管反复闭塞的风险，同时血栓负荷小，血栓破裂和逃逸的几率低。

术中替罗非班是否会增加出血风险一直为人们所关注，一些研究认为，替罗非班與致命性脑出血的风险和不良预后相关；而另一些研究则报道，小剂量的替罗非班对患者预后具有改善作用，同时不会增加自发性脑出血风险［24-25］。在本研究中，ICAD-related ABAO组和Embolic ABAO组在不同出血转化分级比例上未见明显差异。小剂量替罗非班对于ICAD-related ABAO是有效和安全的。

研究表明，血管内治疗ICAD-related ABAO与Embolic ABAO具有相似的有效性和安全性。机械取栓联合补救性治疗是治疗ICAD-related ABAO的有效策略。本项研究存在以下局限性，首先是回顾性研究的设计使得两组纳入患者在代表亚组整体人群时，存在选择偏倚可能。其次，对基底动脉闭塞性质的判断主要取决于术中局部影像特征，而目前对于血管闭塞原因的判断尚没有统一的标准，可能造成闭塞原因分类的偏倚。另外，研究中排除了血管再通失败病因无法明确的病例，这可能提高了两组患者的90 d预后良好率。最后，相对较小的研究样本量也可能造成选择偏倚，有必要进一步开展更大样本多中心的前瞻性研究。

［参 考 文 献］

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（收稿2021-08-31 修回2021-12-05）